VIÊM TAI GIỮA CẤP & VIÊM TAI KEO
Trần Lê Thủy MD., Ph.D
Trần Minh Trang MD., MSc
Websites: taimuihongthuytran.com & xoang.vn
GIẢI PHẪU TAI
MẶT CẮT ĐỨNG BÊN TAI PHẢI
GIỚI THIỆU
Viêm tai giữa cấp – Acute Otitis Media - AOM và viêm tai keo - Otitis Media with Effusion - OME là hai bệnh lý khác nhau về triệu chứng học, về căn nguyên vi sinh, xẩy ra trong cùng một không gian tai giữa, vòi nhĩ, các thông bào xương thái dương [1, 2, 3]. Hai bệnh này tuy nhiên lại có mối giao thoa bệnh lý mật thiết với nhau. AOM có thể là nguyên phát, cũng có thể phát triển từ OME và ngược lại một bệnh OME có thể nguyên phát, cũng có thể phát triển từ một AOM và cũng có thể từ OME biến chuyển thành một AOM. Thậm chí trên bệnh nhân có những đợt viêm tai giữa tái phát - Recurrent Otitis Media – ROM, sau những đợt tự vỡ mủ màng tai lại đóng lại ẩn phía sau một viêm tai keo nhiễm khuẩn. Theo định nghĩa AOM có triệu chứng đau tai, giảm thính lực, sốt, trong khi OME được gọi là một bệnh không có triệu chứng - Asymptomatic [4,5], khó kiểm soát nếu không được phát hiện bởi nội soi màng tai [Tympanic Membrans –TM], đo thính lực - Audiometry và chức năng vòi Eustachian - Tympanometry.
CHẨN ĐOÁN
SỰ KHÁC BIỆT LÂM SÀNG
Viêm tai giữa cấp AOM Là một bệnh nhiễm khuẩn diễn ra rất nhanh thường gặp ở trẻ nhỏ, luôn phát triển cùng với một nhiễm khuẩn đường hô hấp trên cấp tính [Acute Upper Respiratory Infection - ARI]. Những yếu tố thuận lợi gây bệnh là môi trường khói thuốc, cho ăn bú bình, chế độ ăn chưa hợp lý, hoặc có những yếu tố bệnh lý bẩm sinh như hở hàm ếch, hội chứng Down, hội chứng Treacher Collins tăng tiết nhầy bất thường trong Cystic fibrosis, Cyliary dyskinesia, suy giảm miễn dịch.
Bn HTL - nữ, sinh năm 2007, AOM 2 bên, quá phát Adenoids
AOM diễn ra rất nhanh trong đó có sự tăng sinh và giãn mạch máu, gây nên bệnh cảnh phù nề, sưng đỏ màng nhĩ, niêm mạc hòm tai phù nề, tiết dịch, vi khuẩn phát triển, thâm nhiễm bạch cầu và hình thành mủ. Triệu chứng là đau tai, sốt, nghe kém. Soi tai thấy màng tai xung huyết, mầu đỏ, muộn hơn sẽ thấy màng tai sưng phồng dầy cộp, mất hết các mốc giải phẫu của bóng cán xương búa. Hoặc soi tai đã thấy lỗ thủng màng nhĩ [Tympanic Membrans-TM] mủ từ tai giữa đã tự phá ra ống tai ngoài. AOM thường là nguyên phát, một số ít trường hợp là biến chuyển từ một viêm tai keo OME.
Viêm tai keo OME là bệnh không có triệu chứng lâm sàng - Asymptomatic, nếu không được phát hiện bởi nội soi màng tai, đo thinh lực và chức năng vòi nhĩ [ Eustachian Tube - TB]. Vì vậy OME là bệnh khó kiểm soát, diễn biến thầm lặng, ở trẻ nhỏ gây nên chậm phát triển ngôn ngữ và ảnh hưởng đến khả năng học tập vì thính lực suy giảm. Nghe kém kiểu dẫn truyền, một số nhỏ có thể nghe kém kiểu tiếp nhận. OME là một tình trạng tăng tiết dịch niêm mạc đường hô hấp lót trong tai giữa, vòi nhĩ và các khoang khí của xương thái dương do cơ chế dị ứng. Các khoang khí này bao gồm thông bào chũm, mỏm xương đá, thông bào quanh mê nhĩ [7], bằng đường thông sinh lý dịch bài tiết từ niêm mạc lót trong các thông bào sẽ đổ thẳng vào hòm nhĩ và phần xương của vòi Eustachian [8]. OME thường phối hợp với bệnh cảnh trào ngược thực quản, dịch thực quản có thể vào hòm nhĩ qua vòi Eustachian mở.
Soi tai Màng tai mất bóng sáng, dầy, mất độ lõm sinh lý, kém di động, có thể sưng phồng và dầy cộp có mầu hồng, xám, vàng úa, hoặc xanh, hoặc có mức nước, múi nước, hoặc xẹp dính vào đáy hòm tai giữa, với keo đặc màng tai dầy cộp như mo cau với mầu sáp ong. Khi OME nhiễm khuẩn màng tai phồng dầy và có thể trở thành một AOM. Lúc này hình ảnh soi màng nhĩ khá giống với AOM ở giai đoạn muộn, có mầu đỏ dầy đục.
Trên những bệnh nhân OME có thông bào khí xương thái dương rất phát triển, dịch từ những nhóm thông bào này đổ vào tai giữa, rồi từ đây qua ống thông khí ra ống tai ngoài. Khối lượng dịch vì vậy có thể có lưu lượng lớn hơn nhiều lần so với thể tích hòm tai. Theo Hentzer [9] niêm mạc tai giữa là niêm mạc đường thở biến dị, không còn lông chuyển - nonciliated cell - trong đó tế bào hình cốc đóng vai trò đặc trưng tiết nhầy của tai giữa và vòi nhĩ.
Viêm tai keo thường xẩy ra trên trẻ nhỏ có cơ địa dị ứng, miễn dịch kém: niêm mạc hô hấp mũi xoang tai giữa vòi nhĩ tăng tiết; dịch keo tiết ra từ hệ thống thông bào trong xương thái dương có một khối lượng khổng lồ so với thể tích hòm tai giữa: hòm tai giữa chỉ như một trạm trung chuyển dịch mà thôi. Bệnh lý này còn liên quan đến chứng trào ngược thực quản, dịch nhiễm khuẩn thức ăn có thể trào vào tai giữa qua vòi Eustachian, làm tăng tính viêm nhiễm phối hợp của viêm tai keo, gây bệnh kéo dài khó dứt.
Hình ảnh màng nhĩ trong OME - từ Clinic Thủy Trần.
H1 là OME đã chuyển sang AOM, H2 OME dịch loãng, H3 OME đã gây xơ dính màng nhĩ, H4,5,6 OME keo rất đặc màng tai mầu hồng đục
SỰ KHÁC BIỆT VI SINH
BACTERIOLOGY & BIOPHIMS
Trong AOM vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae, sau đó là Haemophilus influenzae và Mozaxella catarrhallis, Streptococcus pyogenes [4]. Branhamella catarrhalis hiếm hơn, soi tươi dương tính khoảng 30%, nuôi cấy là 10% [6]. Bệnh phẩm là muur lấy từ trong hòm tai nuôi cấy vi trùng làm kháng sinh đồ. Tuy nhiên các nghiên cứu đưa ra những kết quả chưa đồng nhất. AOM nằm trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp và mạn do vậy nguyên nhân vi sinh cũng chính là những chủng loại vi khuẩn gây viêm mũi xoang, đường lan truyền qua lỗ vòi Eustachian vào hòm tai.
Với OME vi trùng có mặt trong dịch tiết là H.Influenzae. Hiếm hơn là M. Catarrhalis [4].
VIRUS
Các virus của đường hô hấp như Influenzavirus, Adenovirus, Parainfluena virus and Rhinovirus được xác định là có tham dự vào quá trình phát triển của OME; đồng thời các virus này cũng có mặt trong quá trình khởi phát của của AOM.
DỊ ỨNG TRONG OME & AOM
Với OME là sự tăng tiết dịch của màng niêm mạc tai giữa, vòi nhĩ và các nhóm tế bào khí đã của xương thái dương, cơ chế từ dị ứng chưa được làm sáng tỏ, tuy nhiên gần đây những giả thuyết đã được đưa ra:
1/ Tai giữa là một cơ quan nhận kích thích ”Shock organ’’.
2/ Dị ứng có thể gây nên sự sưng phù viêm vòi Eustachian.
3/ Dị ứng sinh ra viêm tắc mũi
4/ Vi trùng trong dịch tiết mũi họng có thể vào tai giữa qua vòi nhĩ. Những nghiên cứu gần đây đã tìm thấy vai trò của dị ứng trong OME [4]. Kháng Histamine tổng hợp và Corticoid luôn được đề xướng trong điều trị nội khoa OME.
Trong AOM bệnh có thể xẩy ra trên cơ địa dị ứng bị nhiễm khuẩn hoặc trên người bệnh không có dị ứng, chỉ nhiễm khuẩn đơn thuần. Mất chức năng vòi nhĩ trong mối quan hệ viêm mũi xoang nhiễm khuẩn và viêm mũi xoang dị ứng là nguồn gốc bệnh lý của AOM. Nhất thiết cần tìm nguồn gốc viêm ở mũi xoang để điều trị phối hợp ngay cả khi những triệu chứng viêm mũi xoang kín đáo nhất. Ở trẻ em nhỏ là tập chứng nhiễm khuẩn đường hô hấp trên cấp tính.
AUDIOGRAMS VÀ TYMPANOGRAMS
AOM gây giảm thính lực đột ngột kiểu truyền âm, đo thính lực đơn âm cho thấy một kiểu điếc dẫn truyền khoảng 35 - 40dB, hòm nhĩ ứ mủ là đồng nghĩa với mất chức năng vòi nhĩ: Tympanogram sẽ được bộc lộ Typ C. Tuy nhiên Tympanogram thường không được thực hiện trên bệnh nhân AOM vì bệnh lý lâm sàng của tai giữa qua soi màng tai quá điển hình cho chẩn đoán. AOM kéo dài hơn sẽ gây nên hoại tử màng niêm mạc, polip, tố chức hạt, vi khuẩn gây viêm mê nhĩ, bệnh nhân sẽ có thể giảm thính giác kiểu điếc tiếp nhận.
OME giảm thính lực dần dần kiểu truyền âm, mức độ biến động, khoảng từ 20- 40dB. Tympanograms bộc lộ bệnh lý điển hình với đồ thị Typ B hoặc Typ C. Trên một tỷ lệ nhỏ người bệnh OME gây điếc tiếp nhận. Bệnh lý thính giác đặc biệt này có thể giải thích bởi cơ chế tiết dịch lan tràn của tai giữa đến các khoang thông bào xương thái dương, xâm nhập vào vùng loa đạo.
Đo thính lực khách quan có thể đặt ra với trẻ nhỏ, đặc biệt là với trẻ có nguy cơ mất chức năng thính giác tai trong cần can thiệp sớm.
PHÂN LOẠI TYMPANOGRAMS THEO LIDEN & JEGER
Trích dẫn từ Kileny&Zwolan. Diagnostic Audiology. In Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery, Fifth ed., 2010, pp: 1887-1903
ĐIỀU TRỊ AOM
1- Kháng sinh uống từ 5 - 7 ngày.
2- Điều trị tối ưu là chích rạch màng tai ở vị trí ¼ sau dưới để dẫn lưu mủ ra khỏi hòm tai giữa. Có thể có chỉ định đặt ống thông khí [6] trong trường hợp AOM là bệnh thứ phát sau viêm tai keo, dịch trong tai giữa là mủ đặc keo, màng tai dầy dễ bị bít lại không cho mủ thoát ra. Cần lấy mủ nuôi cấy vi khuẩn. Thính lực sẽ cải thiện ngay sau chích rạch màng tai và đặt ống thông khí, hết đau, hạ sốt ngay.
3- Điều trị phối hợp giải phóng môi trường nhiễm khuẩn của đường hô hấp trên, mũi xoang viêm bằng cách hút rửa nước muối khoang mũi họng và cửa loa vòi nhĩ và cho dung dịch kháng sinh.
4- Corticoid giảm phù nề niêm mạc vòi Eustachian, hòm tai.
5- Cân nhắc, nếu khối tổ chức Adenoid [VA] quá lớn cần chỉ định nạo bỏ để giải phóng chống bít tắc loa vòi Eustachian.
AOM sẽ khỏi hẳn không để lại di chứng. Sau khi ống thông khí tự thoát khỏi vị trí đặt, màng tai liền lại: Thính lực và tympanogram trở lại hoàn toàn bình thường.
AOM có thể biến chứng do mủ lan ra các khoang thông bào khí vùng xương chũm trở thành viêm xương chũm cấp, viêm mê nhĩ mủ, hoặc trở thành viêm giữa tai mạn mủ - Chronic Otitis Media - COM, hoặc biến đổi thành viêm tai keo OME.
ĐIỀU TRỊ OME
1. Nội khoa kháng sinh, corticoid, kháng histamine tổng hợp.
2. Đặt ống thông khí.
3. Nạo tổ chức Adenoid quá phát che tắc vòi Eustachian
4. Điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp trên bằng cách hút rửa khoang mũi họng với dung dịch Natri Clorid 0,9%, kháng sinh dưới sự kiểm soát của nội soi ống cứng.
5. Điều trị chống trào ngược dạ dầy thực quản.
Chỉ định đặt ống thông khí - OTK
1/ Thời gian bị bệnh khó xác định vì bệnh diễn biến im lặng nên thực tế không thể xác định bệnh có từ lúc nào, chỉ có thể đặt vấn đề theo rõi từ thời điểm đầu tiên bệnh nhân được soi màng tai phát hiện bệnh lý OME. Khoảng sau ba tháng bị bệnh là trẻ đã ảnh hưởng đến phát triển ngôn ngữ (1) vì thính lực giảm.
2/ Soi tai cho biết được tính chất mủ và đậm độ dịch trong tai giữa để có chỉ định đặt ống OTK.
3/ Giảm thính lực đường truyền âm dưới 20dB có thể theo rõi bệnh nhưng nếu ở bên tai tốt hơn (không viêm - Chỉ nghe kém) mất trên 30 db thì có chỉ định mở màng nhĩ đặt ống thông khí sớm (1), hoặc có giảm thính lực kiểu hỗn hợp hoặc điếc tai trong vẫn cần đặt ống thông khí tai giữa để loại sớm ổ dịch viêm.
4/ Nhĩ đồ bệnh lý typ B & C. Nhĩ đồ điển hình dẹt, hoặc gần như dẹt, đỉnh thấp hoặc không có đỉnh là chỉ định đặt ống thông khí ngay.
5/ Nhĩ đồ dẹt, nghe kém kiểu truyền âm nhưng nếu chích màng nhĩ chỉ thấy thanh dịch có thể chưa đặt ống, điều trị nội khoa tiếp tục theo rõi.
Kỹ thuật
Chích rạch màng tai ở ¼ trước dưới hoặc sau dưới là giải pháp an toàn khi lượng dịch trong hòm tai đã rõ rệt, để dẫn lưu dịch ra ngoài, loại bỏ ổ viêm và thông khí, và đặc biệt để cải thiện sức nghe, để ngôn ngữ và trí tuệ trẻ phát triển bình thường.
Theo rõi sau đặt ống thông khí
Thông thường ống thông khí có thể nằm lại trong màng tai lâu từ một vài tháng có khi lâu hơn nữa. Khi chức năng vòi nhĩ trở lại bình thường ống thông khí sẽ tự đẩy ra khỏi tai giữa và màng nhĩ sẽ tự liền lại.
Sau khi điều trị khỏi nhiễm khuẩn đường hô hấp trên tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân hồi phục. Sự theo rõi không có một lộ trình đặc biệt về mặt thời gian, phụ thuộc vào mức độ chảy dịch và mủ. Nếu dịch tiếp tục chảy chỉ cần lau cửa tai bằng bông sạch, cắt tóc mai ngắn để tránh gây nhiễm trùng vào tai.
Nếu có mủ đặc là OME đã nhiễm khuẩn. Cần được điều trị kháng sinh uống, vệ sinh làm thuốc tai, hút rửa dịch nhày ứ đọng ở ống thông khí, tránh bít tắc. Bình thường ống thông khí nằm trong tai bệnh nhân êm ái không gây nên một dấu hiệu bất thường nào. Nếu đột nhiên bệnh nhân có sốt hoặc đau tai là báo hiệu ống thông khí bị bít tắc và dịch viêm bị ứ lại bên trong tai giữa và OME đang trở thành bệnh viêm tai giữa nhiễm khuẩn cấp- AOM [ Acute Otitis Media]. Bệnh nhân điều trị theo qui trình trên đều khỏi bệnh. Tuy nhiên, có trường hợp ống tai không tự đẩy ra, cần có sự can thiệp của thầy thuốc để lấy ống ra.
Biến chứng của việc đặt ống thông khí rất hiếm khi xẩy ra.
Do những viêm nhiễm phối hợp của ống tai ngoài, do lượng mủ đặc keo dính, có áp lực mủ nhày lớn đột biến gây chệch vị trí ống thông khí, ống có thể bị đẩy ra ngoài ống tai ngoài hoặc lọt vào trong hòm nhĩ. Xử lý đặt lại ống thông khí vào đúng vị trí.
Biến chứng của viêm tai keo
- Viêm xương chũm: Nếu không được dẫn lưu dịch qua ống thông khí dịch keo ứ đọng trong tai giữa gây nên viêm tai giữa mủ và viêm xương chũm.
- Xẹp màng nhĩ vào thành trong hòm nhĩ gây nên nghe kém nặng vì hòm nhĩ và hệ thống các xương nghe của tai giữa trở nên một khối kết dính không còn giữ được chức năng truyền âm, gây điếc dẫn truyền nặng. Số ít có thể gây nên nghe kém kiểu tiếp nhận.
- Chảy tai kéo dài và hay tái phát do trào ngược thực quản: bệnh lý này giống như cái bơm tự động không ngừng bơm dịch nhiễm khuẩn của đường tiêu hóa lên tai giữa qua vòi tai.
Kết quả điều trị
Với một tỷ lệ rất thấp bệnh nhân viêm tai keo có nghe kém kiểu thần kinh do qua trình viêm đã tấn công vào vùng tai trong việc đặt ống thông khí chỉ là để dẫn lưu mủ dịch viêm ra khỏi cơ thể, thính lực sẽ không hồi phục.
Đại đa số trường hợp viêm tai keo sau khi đặt ống thông khí thính lực cải thiện ngay. Mủ và dịch viêm được đẩy ra ngoài cơ thể, sức khoẻ cải thiện, không để lại di chứng.
Một số ít bệnh nhân người lớn, do dị ứng tăng tiết dịch của các thông bào khí trong xương thái xương, do hội chứng trào ngược thực quản phối hợp gây nên tình trạng dịch tai chảy kéo dài, hoặc hay tái phát ống thông khí không tự đẩy ra khỏi màng tai.
Chức năng ốc tai trong OME
Điếc thần kinh (Sensorineural hearing loss – SNHL) có thể xẩy ra trên bệnh nhân viêm tai keo. Những yếu tố nhiễm khuẩn, nhiễm độc trong tai giữa có thể gây nên điếc thần khinh thông qua sự thẩm thấu của màng cửa sổ tròn nối liền thành trong tai giữa với ốc tai. Nếu quan sát thấy bệnh lý của tai giữa có ứ dịch kèm theo điếc tiếp nhận chỉ định đặt ống tai là cần thiết. Tuy nhiên cần giải thích cho bệnh nhân và gia đình họ biết trường hợp này mở màng nhĩ đặt ống thông khí là để chống viêm, khả năng phục hồi thính giác là không đáng kể. Chụp phim CT hoặc MRI có thể quan sát thấy bệnh lý viêm nhiễm lan ra khỏi vùng tai giữa. Lượng dịch viêm có thể rất nhiều, đó là dịch xuất tiết của màng niêm mạc lót trong các khoang tế bào khí ở các vùng xương chũm, mê nhĩ và mỏm xương đá đổ vào tai giữa, đó là dịch viêm sinh ra do vòi tai đã mất chức năng thông khí, đó là đường lây lan vi sinh từ mũi xoang, họng và trào ngược thực quản đến với tai qua vòi tai.
Phản ứng miễn dịch trong OME
Nhiều nghiên cứu miễn dịch học cho thấy trên trẻ bị viêm tai khả năng đáp ứng miễn dịch của hệ thống dịch thể thấp.
Tham khảo
1. Francis HW. Anatomy of the Temporal bone, External Ear, and Middle Ear. In Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery, Mosby Elsevier, Fifth. ed., 2010, Volume II, pp: 1821-1829
2. Bluestone CD. Anatomy, In Bluestone Otitis Media in Infants and Children, Saunders Company, 2nd ed., 1995, pp: 5-14.
3. Schuknect HF. Otitis Media with Effusion In Pathology of the Ear, 2nd ed, 1993, Infections, Chapter 5, pp:191-234.
4. Casselbrant ML& Mandel EM., Acute Otitis Media and Otitis Media with Effusion. In Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery, Mosby Elsevier, Fifth. ed. 2010, Volume III, pp: 2761-2777.
5. Bluestone CD. Physiology, pathology, and Pathogenesis, In Bluestone Otitis Media in Infants and Children, Saunders Company, 2nded, 1995, pp: 17-37
6. El-Kashian HK., Harker LA., Shelton C., Aygun N., Niparko JK. Complications of Temporal Bone Infections. In Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. Mosby Elsevier Fifth. Ed., 2010, Volume II, pp: 1979-1997.
7. Francis HW. Anatomy of the Temporal Bone, External Ear, and Middle Ear. In Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery, Mosby Elsevier, Fifth. Ed, 2010, Volume II, pp: 1821-1837.
8. O’Reilly RC., Sando I. Anatomy and Physiology of the Eustachian Tube. In Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. Mosby Elsevier, Fifth. Ed. 2010, Volume II, pp: 1866-1903
9. Schuknecht HF. Anatomy. In Pathology of the Ear. 2nd ed., 1993. pp: 37-75.
VÍ DỤ MINH HỌA
Bn NBL – nữ, 1965, ù tai
Mủ từ xoang hàm trái, điếc dẫn truyền hai tai.
Nhĩ đồ hạ thấp, dẹt, đỉnh thấp bên chiều âm
Bn LGK – nam, sinh 1960, điều trị tháng 4/2008
Viêm tai keo, điếc dẫn truyền, nhĩ đồ sụt đỉnh
Bn VTT – nữ, sinh năm 1970, điều trị tháng 10/2008
Viêm mũi xoang mt & viêm tai keo, điếc dẫn truyền 2 bên, nhĩ đồ bệnh lý
Bn PTXM – nữ, sinh 1952, điều trị tháng 1/2009
Viêm mũi xoang mt & viêm tai keo, điếc hỗn hợp, nhĩ đồ bệnh lý
Bn DHT - Nam, sinh năm 1976, điều trị tháng 6/2008.
Viêm mũi xoang dị ứng nhiễm khuẩn & viêm tai keo.
Bn NTN – Nữ, 3 tuổi [sinh năm 2004], điều trị tháng 3/2007.
Viêm tai keo nhiễm khuẩn bên phải, viêm tai keo trái
- Đặt ống thông khí
- Điều trị mũi xoang viêm
- Nạo bỏ tổ chức VA quá phát án ngữ loa vòi nhĩ
Bn TXĐ - Nam, 6 tuổi [ sinh năm 2001]. Điều trị tháng 3/2007.
Viêm tai keo bên phải & nhĩ đồ bệnh lý.
Bn NVT - nam, 19 tuổi [sinh năm 1991], điều trị tháng 4/2010
Viêm mũi xoang mt & viêm tai tiết dịch 2 bên, nhĩ đồ đặc biệt hẹp không có đỉnh. Thính lực không giảm nhưng dịch và dịch mủ chảy ra rất nhiều kéo dài liên tục chảy trong hai tháng rồi khô hẳn.
