MẤT CHỨC NĂNG VÒI NHĨ TRONG BỆNH LÝ VIÊM MŨI XOANG

25/01/2024 173 lượt xem



Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
 

MẤT CHỨC NĂNG VÒI NHĨ TRONG BỆNH LÝ VIÊM MŨI XOANG
Trần Lệ Thủy*
TÓM TẮT
 
      Đặt vấn đề: “Mất chức năng vòi nhĩ trong bệnh lý viêm mũi xoang” chưa được coi là một vấn đề chính yếu trong các sách giáo khoa. Không ít thất bại trong điều trị viêm tai giữa, trong kỹ thuật vá nhĩ chỉnh hình tai giữa đã xẩy ra, do chưa đồng thời phát hiện & điều trị bệnh lý mũi xoang. Đặc biệt trong chẩn đoán đã bỏ sót những hình thái lâm sàng kín đáo của bệnh viêm mũi xoang mạn trong đó trên người bệnh chỉ bộc lộ triệu chứng viêm tắc vòi nhĩ hoặc viêm tai giữa.
 
      Mục đích của nghiên cứu là chứng minh mối quan hệ “Mất chức năng vòi nhĩ trong bệnh lý viêm mũi xoang” trên lâm sàng để rút ra ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị hai chứng bệnh này.
 
      Đối tượng & Phương pháp: khảo sát trên hai nhóm bệnh nhân khác nhau về lứa tuổi, có cùng vấn đề mất chức năng vòi nhĩ - viêm tai giữa và viêm mũi xoang, được khám xác chẩn và điều trị khỏi tại Clinic Thủy Trần trong thời gian từ 2009-2012. Nhóm 1 từ 9-67 tuổi gồm 100 bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính-Chronic Rhinosinusitis-CRS, trong đó có 37/100 bệnh nhân viêm tai giữa và tắc vòi nhĩ. Nhóm 2 dưới 8 tuổi gồm 100 bệnh nhân nhiễm khuẩn đường hô hấp với 86/100 bệnh nhân bị viêm tai giữa. 
 
      Kết quả & kết luận: Ở trẻ lớn và người lớn: Xác chẩn bệnh CRS luôn tiềm ẩn phía sau các triệu chứng viêm tắc vòi nhĩ và viêm tai giữa. Ở trẻ dưới 8 tuổi: Tất cả bệnh lý viêm tắc vòi nhĩ và viêm tai giữa đều diễn biến với viêm mũi xoang và nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp và mạn với tỷ lệ cảnh báo so với nhóm trẻ lớn và người lớn. 
 
      Từ khóa: mất chức năng vòi nhĩ, viêm mũi xoang
 
ABSTRACT
 
DYSFUNCTIONAL EUSTACHIAN TUBES IN THE PATHOLOGY OF RHINOSINUSITIS 
Tran Le Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 1 - 2014: 136-141
 
      The subject: The relationship between the dysfunctional Eustachian tube and Rhinosinusitis is a special pathology question, which has not been presented enough in the professional ORL books. Clinical symptoms of Chronic Rhinosinusitis (CRS) are not always explored as theories, that reason may make us loss of the diagnostic direction. This disease may cause failure in the treatment of Otitis Media and in tympanoplasty techniques.
 
      The purpose: Objectively, the clinical study of the "dysfunctional Eustachian tube in the pathology of rhinosinusitis" questions, the infectious situation of the sinus system on all of the patients who had symptoms of otitis media or a dysfunctional Eustachian tube. 
 
      The method: At the Thuy Tran ORL Clinic, from of 2009- 2012, the diagnosis and treatment of these diseases were done on two groups of patients. Group one: 100 patients of CRS, from 9-67 years old, in which 37 patients had otitis media and dysfunctional Eustachian tubes. Group two: 100 patients under 8 years old with respiratory infectious disease, in which 86 cases had otitis media and dysfunctional Eustachian tubes. The combined treatment of otitis media and CRS or respiratory infectious diseases was done. 
 
      Result and conclusion: follow up clinical examination after 18 months showed excellent results, taking the clinical lesion. 
 
      Keywords: dysfunctional Eustachian tubes, rhinosinusitis.
_____________________________
* Số 6 Đỗ Quang, Cầu Giấy, Hà Nội
Tác giả liên lạc: BS. Trần Lệ Thủy - ĐT: 098 368 0276 - Email: thuyent12@gmail.com
 
TỔNG QUAN

      Mất chức năng vòi nhĩ chỉ trạng thái bít tắc hoặc mở bất thường của vòi nhĩ, bước khởi đầu dẫn đến viêm tai giữa và nghe kém kiểu truyền âm. Từ năm 1563, Eustachius đã nghiên cứu giải phẫu, chức năng sinh lý vòi Eustachian, mối quan hệ giữa vòi Eustachian và viêm tai giữa; những nhà tai học như Toynbee, Politzer, Bezol đã đi tiên phong phát triển các phép thử đánh giá chức năng vòi nhĩ giữ cân bằng thông khí giữa áp xuất khí quyển và tai giữa, tác động lên màng nhĩ và chuỗi xương nghe trong cơ chế truyền âm(5). Muộn hơn và giữ vai trò quan trọng đến ngày nay trong chẩn đoán chức năng vòi nhĩ và bệnh lý tai giữa là

      Tympanometry của Liden, được cải tiến và hoàn thiện bởi Jerger(3,4). Tác giả mô tả và phân loại các đỉnh Tympanogram, đã đưa ra những biểu đồ khách quan về áp lực âm trong hòm nhĩ xẩy ra khi tắc vòi, ứng dụng định bệnh viêm tai keo.

      (Otitis Media with Effusion - OME). Schuknecht(6), Sismanis(9) Rundcrantz(7) nhiều tác giả khác đã nghiên cứu cơ chế vòi nhĩ mở do sự viêm nhiễm niêm mạc của vùng bao quanh loa vòi.
 
      Tổ chức limpho ở thành bên họng bao quanh miệng vòi Eustachian được Rudinger & Gerlasch(6) mô tả đầu tiên, gọi là “Gerlach’s tubal tonsil” đóng vai trò quan trọng trong bệnh lý vòi nhĩ và tai giữa. Nhiều nghiên cứu về lớp lympho dưới lớp niêm mạc loa vòi nhĩ đã chứng minh tác động viêm nhiễm vùng mũi họng gây nên sự viêm nhiễm đồng thời ở vùng loa vòi; Schuknecht gọi đây là sự gây nhiễu đã xẩy ra ở loa vòi nhĩ do viêm nhiễm mũi xoang làm cho vòi Eustachian mở tự do cho Virus và vi khuẩn đi ngược dòng lên tai giữa(6). Theo Siegels(8) 50% trẻ em mũi xoang có phối hợp mất chức năng vòi nhĩ và viêm tai giữa. Theo Trần Lệ Thủy tỷ lệ này là 37% bệnh nhân CRS ở người lớn và trẻ trên 8 tuổi(10).

Sinh lý và chức năng vòi nhĩ


      Ở trạng thái bình thường, vòi nhĩ đóng bởi tác dụng của lớp sụn và sức ép của các tổ chức bao quanh. Khi nuốt, vận động hàm, ngáp, sự co kéo của các cơ căng màn hầu khẩu cái, cơ nâng màn hầu khẩu cái và cân cơ vòi họng - đã làm cho vòi nhĩ mở, trong đó vai trò quan trọng hơn cả là cân cơ căng màn hầu khẩu cái. Thời gian vòi nhĩ mở diễn ra trong khoảng vài phần mười của một giây. Trong chốc lát này tai giữa có áp lực âm hút không khí vào hòm tai vào các khoang tế bào khí của xương chũm và các nhóm tế bào khí khác của xương thái dương qua vòi tai. Sau đó từ các khoang trống này không khí thẩm thấu vào dòng máu(9). Hoạt động sinh lý này duy trì được ba chức năng sau của vòi nhĩ: Một là cân bằng áp xuất giữa tai giữa và môi trường duy trì sự truyền âm, hai là bảo vệ tai giữa tránh những âm quá lớn, ba là bài tiết và dẫn lưu dịch nhày.

      Ở người trưởng thành vòi nhĩ nằm chếch với bình diện ngang khoảng gần 45 độ. Ở trẻ em hướng vòi nhĩ nằm trong bình diện ngang, lòng vòi nhĩ gần như song song với đáy sọ, chếch 10 độ so với mặt phẳng ngang(5). Nghiên cứu của Holborow cho thấy tư thế này khiến vòi nhĩ gần như chỉ ở trạng thái mở do tác động cân cơ màn hầu yếu(7). Đây là yếu tố thuận lợi cho dịch từ thực quản dạ dầy trào ngược vào tai giữa qua vòi nhĩ. Mặt khác, theo sinh lý màng niêm mạc với các tế bào lông phủ trong phần trước của tai giữa và vòi nhĩ theo quy luật tự nhiên của quá trình đào thải niêm dịch có hoạt tính nhanh chóng đẩy ra khoang mũi họng những chất dịch thải từ tai giữa.

Mất chức năng vòi nhĩ

      Sự mở tự do của vòi nhĩ có thể xẩy ra do nhiễm khuẩn, dị ứng đường hô hấp trên(9,8), viêm mũi xoang(6): qua vòi nhĩ mở virus và vi khuẩn vào hòm nhĩ, gây viêm phù nề và tắc vòi nhĩ thứ phát. Lúc này sự nuốt không làm vòi nhĩ mở như sinh lý nữa, bước tiếp dẫn đến hậu quả tăng áp lực âm trong tai giữa, mức độ tăng dần do cơ chế các khoang trống trong xương thái dương thẩm thấu khí vào dòng máu. Hậu quả của hiện tượng này kéo dài gây nên sự tăng áp lực âm trong tai giữa ảnh hưởng đến sự truyền âm và thải dịch bài thiết từ tai giữa ra khoang mũi họng và hình thành bệnh lý viêm tai giữa. Sự chít hẹp đường kính lòng vòi nhĩ có thể xẩy ra khi có sự tăng sản tổ chức liên kết dưới niêm mạc hoặc xơ sẹo do viêm nhiễm để lại, phối hợp với những viêm nhiễm mạn tính tai giữa, quá sản tổ chức lympho, sự ốm yếu của các cơ bao quanh loa vòi. Như vậy quá trình viêm tác động từ mũi xoang sẽ diễn biến tại vòi nhĩ theo hai công đoạn: viêm nhiễm từ mũi xoang tác động vào vùng loa vòi gây mở vòi nhĩ để vi khuẩn có đường vào tai giữa, sau đó sự viêm nhiễm thứ phát xẩy ra trong tai giữa gây tắc vòi nhĩ.

PHƯƠNG PHÁP

      Dựa trên đặc điểm bệnh học nhiễm khuẩn niêm mạc đường hô hấp khác biệt giữa trẻ lớn - người lớn và trẻ em nhỏ tác giả nghiên cứu mối quan hệ mất chức năng vòi nhĩ tai giữa và bệnh lý viêm mũi xoang thành hai nhóm riêng.

      Nhóm 1: 100 bệnh nhân CRS, tuổi từ 9 - 67, trong đó có 37 bệnh nhân đến khám vì triệu chứng bệnh ở tai: Xác định tình trạng CRS trên 37 bệnh nhân này. Nhóm 2: 100 bệnh nhân dưới 8 tuổi, nhiễm khuẩn đường hô hấp trên cấp tính và tái phát, trong đó có 86 trường hợp viêm tai giữa và tắc vòi nhĩ.

      Cả hai nhóm bệnh nhân được chẩn đoán xác định và điều trị phối hợp viêm tai giữa, vòi nhĩ và CRS. Đánh giá kết quả nghiên cứu và đề xuất ứng dụng.

KẾT QUẢ

Nhóm 1


      Xác định tỷ lệ viêm tai giữa viêm tắc vòi nhĩ trên bệnh nhân CRS có tỷ lệ là 37% (37/100). Xác định tình trạng viêm mũi xoang trên 37 bệnh nhân này.
      Chẩn đoán xác định dựa vào:              
      Một là nội soi màng tai phát hiện tình trạng bệnh lý tai giữa và vòi nhĩ.
      Hai là nội soi mũi và khoang họng vòi nhĩ - có đặt thuốc tê, co mạch trong hốc mũi - kỹ thuật của Trần Lệ Thủy(10) để tìm dịch viêm mủ ẩn trong các khe mũi, sàn mũi, của vòi nhĩ: xác định bệnh lý CRS.
      Ba là chụp phim X quang hệ thống mũi xoang.
      Bốn là soi tươi tìm nấm gây bệnh ở niêm mạc họng.
      Năm là đo nhĩ đồ và thính lực đồ.
      Triệu chứng CRS trên 37 trường hợp, bộc lộ cùng các triệu chứng khác như sau:
      37 bệnh nhân có triệu chứng ở tai
      20 bệnh nhân có đau đầu
      29 bệnh nhân có triệu chứng ở họng: đau, đờm, ho
      3 bệnh nhân chỉ có triệu chứng ở tai
      17 bệnh nhân có nấm
      9 bệnh nhân có viêm tắc vòi nhĩ.
      Điều trị
      Đặt ống thông khí 2 tai là 23 bệnh nhân.
      Đặt ống thông khí một tai là 5 trường hợp.
      Nội soi rửa mũi xoang theo qui trình kỹ thuật của Trần lệ Thủy cả 37 Bệnh nhân.
      Mổ mini FESS: 27/37
      Kết quả: Tai và mũi xoang khỏi.

Nhóm 2

      Xác định tỷ lệ viêm tai giữa, tai keo và tắc vòi nhĩ ở trẻ em dưới 8 tuổi là 86% (86/100) trên 100 bệnh nhân viêm mũi xoang và nhiễm khuẩn đường hô hấp trên.
      Qui trình khám như ở người lớn chỉ khác là nội soi rửa mũi họng không đặt thuốc tê.
      Trên 86 trường hợp viêm tai giữa viêm tai keo, triệu chứng bộc lộ là:
      22 bệnh nhân có đủ triệu chứng ở tai mũi họng
      63 bệnh nhân chỉ có triệu chứng ở mũi họng
      9 bệnh nhân chỉ có triệu chứng ở tai
      1 bệnh nhân đau đầu
      6 bệnh nhân chỉ có nôn trớ
      1 bệnh nhân có sốt và khó thở
      Điều trị
      Nội soi rửa mũi xoang kỹ thuật của Trần Lệ Thủy: 86 bệnh nhân
      75 bệnh nhân đặt ống thông khí 2 tai 5 bệnh nhân đặt ống thông khí 1 tại 71 bệnh nhân được nạo VA
 
THẢO LUẬN

Về sinh lý bệnh


      Với nhóm 1: kết quả nghiên cứu đã chỉ ra tình trạng CRS luôn kín đáo ẩn phía sau tình trạng viêm tắc vòi nhĩ hoặc viêm tai giữa. Hệ thống xoang như một pháo đài kiên cố và nguồn viêm tiềm ẩn này sẽ gây nên viêm nhiễm kéo dài ở tai giữa. Kết quả này cũng đồng thời cho thấy triệu chứng của CRS là đa dạng, không như bảng triệu chứng kinh điển trong sách giáo khoa gần đây được Bininger giới thiệu(1,2).

      Với nhóm 2: kết quả cho thấy sự tấn công của bệnh lý mũi xoang qua vòi nhĩ vào tai giữa ở trẻ nhỏ là cực kỳ mạnh. Con số 86 bệnh nhân VTG trên tổng số 100 bệnh nhân nhiễm khuẩn đường hô hấp là quá lớn. Theo Siegel(8) tỷ lệ này ở trẻ em là 50%. Lý do này có thể giải thích như sau: một là vòi nhĩ ở trẻ nhỏ ngắn, chỉ nghiêng 10 độ với phương nằm ngang, cơ co thắt vòi lỏng lẻo khiến vòi luôn mở cho dịch mũi họng dễ tràn vào tai giữa, ngoài ra là dịch dạ dày thực quản trào ngược đóng góp thêm cho bệnh lý này. Hai là ở trẻ nhỏ hệ thống miễn dịch tại chỗ phản ứng rất nhanh với các yếu tố siêu vi trùng và dị ứng từ môi trường, xẩy ra ngay trên niêm mạc đường hô hấp, làm cho lớp lông chuyển trên mặt niêm mạc hô hấp mất chức năng phá vỡ qui trình chuyển vận chất nhầy. Mặt khác hệ thống lympho ở trẻ phát triển rất mạnh, tổ chức Adenoid và Tonsil trở nên những khối cản cơ học làm tắc nghẽn đường thở. Quá trình này tạo nên một sự bùng phát viêm nhiễm lan nhanh từ đường hô hấp vào hệ thống xoang.

Về lâm sàng


      Quan sát màng tai bệnh lý qua nội soi là dấu hiệu vàng cho chẩn đoán viêm tai giữa và viêm tắc vòi nhĩ. Nội soi hút rửa hốc mũi xoang đưa mủ ra ngoài xác định chẩn đoán CRS và nhiễm khuẩn đường hô hấp ở trẻ nhỏ.

      Với những thể viêm tắc vòi nhĩ cấp với triệu chứng ù tai, đau tai, nghe kém thất thường, động tác hút rửa dịch viêm ở khoang mũi họng và vòi nhĩ có tác dụng ngay làm thông vòi nhĩ rất nhanh chóng, đồng thời cho ta chẩn đoán rõ tình trạng mũi xoang đang viêm nhiễm.
 
Về giải pháp thăm dò chức năng


      Thính lực đồ: bộc lộ giảm sức nghe kiểu truyền âm, từ 20-40dB, giao động.
      Tympanometry: là một phép đo khách quan bổ trợ xác định dòng khí thổi sinh ra năng lượng âm qua hệ thống tai giữa và gián tiếp đo chức năng vòi nhĩ. Tympanometry có thể áp dụng đo chức năng vòi nhĩ cho trẻ nhỏ từ 6 tháng tuổi; Tympanometry có thể áp dụng phối hợp trong khi thực hiện những test chức năng vòi tai khác.
      Tympanogram là biểu tượng khả năng phản hồi của năng lượng âm học của tai giữa dưới tác dụng lực qua ống tai ngoài biến đổi từ 400 đến +200 daPa (decapascals). Đỉnh áp xuất đo được cung cấp thông tin về sự phản hồi âm qua chỉ số TW (Tympanometric width). Khi chức năng thông khí tai giữa bình thường áp lực sẽ cân bằng giữa hai bên của màng nhĩ trên tympanogram chỉ số TW có đỉnh ở 0daPa.
      TW nhỏ hơn 150 daPa = không OME (Otitis Media with Effusion).
Tw lớn hơn 350 daPa = OME
TW 150-350 = có hoặc chưa có OME, sẽ được xác định bởi soi tai(9)

      Tympanometry là sự lựa chọn. Các test Politzer test, Valsalva test, Toynbee test, Bluestone test, Sonotubometry đều có những hạn chế.
 
 
Hình 1: Phân loại tympanograms theo Liden & Jeger(9)
(Trích dẫn từr Kileny&Zwolan. Diagnostic Audiology. In Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery, Mosby Company ed., Fifth ed., 2010, pp: 1887-1903)

      Type B: Đồ thị dẹt gần như phẳng: Giai đoạn sớm trong viêm tai keo (OME).
      Type C: Áp xuất tai giữa âm, đỉnh lệch bên phía áp lực âm: Vòi nhĩ mất chức năng và viêm tai keo - OME.

KẾT LUẬN


      Mất chức năng vòi nhĩ trong bệnh lý viêm mũi xoang nên được coi là vấn đề chính yếu trong bệnh học tai mũi họng. Ở trạng thái bình thường vòi Eustachian có chức năng tích cực. Khi bị tấn công của virus, vi khuẩn, dị ứng vòi Eustachian trở nên chẳng khác gì một lỗ xoang viêm thực sự, và viêm tai giữa bắt đầu.

      Ở người lớn: Trong mối liên kết bệnh lý vòi nhĩ và mũi xoang nguồn gốc viêm nhiễm luôn khởi xướng từ mũi xoang và vì vậy trên tất cả bệnh nhân có triệu chứng viêm tắc vòi nhĩ hoặc đã viêm tai giữa đều phải nghĩ đến một bệnh lý CRS tiềm ẩn phía sau, chủ động xác chẩn CRS trên số bệnh nhân này và điều trị đồng thời là cần thiết (37/100).

      Ở trẻ em viêm nhiễm đường hô hấp luôn bùng phát mãnh liệt vì vòi nhĩ ngắn, mở và nằm ngang, dịch viêm từ mũi xoang và dạ dầy thực quản dễ dàng trào ngược vào tai giữa qua vòi nhĩ; vì phản ứng miễn dịch tại chỗ mãnh liệt của niêm mạc hô hấp với siêu vi trùng và yếu tố dị ứng; vì sự tăng sinh khối lượng tổ chức lympho như VA và Amidan gây tắc nghẽn đường thở. Sự bùng phát mãnh liệt này gây viêm nhiễm ồ ạt trên đường hô hấp của trẻ, khiến cho tỷ lệ viêm tai giữa tăng cao hơn hẳn so với ở trẻ lớn và người lớn (86/100). Chủ động phát hiện tình trạng vòi nhĩ và viêm nhiễm tai giữa trên tất cả bệnh nhi nhiễm khuẩn đường hô hấp và trào ngược thực quản; diều trị đồng thời Tai- mũi xoang- và nạo VA & trào ngược dạ dầy thực quản (nếu có) là cần thiết.
 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bininger MS. (2010), The Pathogenesis of Rhinosinusitis in Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. Mosby Elsevier. 5th.ed. Volume one. Chapter 47, pp:703-708.
2. Casselbrant ML. (2010), Acute Otitis Media and Otitis Media with Effusion. In Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery, Mosby Elsevier, Fifth ed., pp: 1761-1777.
3. Jerger j. (1975), Handbook of Clinical Impedance Audiometry. New York: American electromedics Corp.
4. Kileny PR. (2010), Diagnostic Audiology. In Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. Mosby Elsevier, Fifth ed., pp: 1887-1903.
5. O'Reilly RC. (2010), Anatomy and Physiology of Eustachian Tube. In Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery. Mosby Elsevier, Fifth Ed. Volume two.pp:1866-1875.
6. Schuknecht HF. (1993), Pathophysiology. In Harold F.Schuknecht Pathology of the Ear.Lea & Febiger ed., 2nd ed, pp: 77-79.
7. 
Schuknect HF. (1993), Anatomy. In Harold F. Schuknect Pathology of the Ear. Lea & Febiger. 2nded., pp: 41-42.
8. Siegel AC. (1996), Diagnosis and Medical Management of Recurrent and Chronic Sinusitis in Children. In M.Eric Gershwin and Gary A Incaudo, Diseases of the Sinusitis A Comprehensive Textbook of Diagnosis and Treatment. Hummana Press. pp: 197-202.
9. Sismanis A. (1991), Assessement and Treatment of Upper Respiratory Tract Pathology. In Marcos V.Goycoolea. The Otolaryngologic Clinics of North America. Otitis Media, The Pathogenesis Approach, Saunders ed., pp: 947-949.
10. Trần Lệ Thủy (2012). Kỹ thuật điều trị tại chỗ viêm mũi xoang mạn tính. Nội san Hội Nghị KHKT Toàn Quốc, Tr: 180-185.
 
Ngày nhận bài báo: 22/11/2013
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/12/2013
Ngày bài báo được đăng: 10/01/2014
Liên hệ
Tiến sĩ Trần Lệ Thủy
Thông tin liên hệ
Clinic Tai Mũi Họng Thủy Trần
Số 6 P.Đỗ Quang, Q.Cầu Giấy, Hà Nội
Giờ làm việc
Chiều từ 14h00 đến 19h30 (Nghỉ chủ nhật và ngày lễ)
Đặt lịch khám bệnh
Các ô có dấu (*) là bắt buộc phải điền
OTOLARYNGOLOGY PRACTICE OTOLARYNGOLOGY PRACTICE
Trần Lệ Thủy - MD,Ph.D, Otolaryngologist
No.6 Do Quang St. Cau Giay Dist. Hanoi City
Email: thuyent12@gmail.com

Đóng
Giờ làm việc
Chiều từ 14h00 đến 19h30 (Nghỉ chủ nhật và ngày lễ)
Đặt lịch khám bệnh
Các ô có dấu (*) là bắt buộc phải điền
Gửi ý kiến của bạn
Các ô có dấu (*) là bắt buộc phải điền
Tư vấn & đặt lịch khám bệnh 098 368 0276