Kỷ yếu Hội Nghị Khoa Học Tai Mũi Họng Toàn Quốc lần thứ XVII
Hà Nội - Ngày 14-16/11/2014, Tr.121-125
Trần Lê Thủy
Thủy Trần Otolaryngology Clinic, Số 6 Phố Đỗ Quang, Hà Nội
Email: thuyent12@gmail.com
Website: taimuihongthuytran.com
THUẬT NGỮ TRONG BÀI
- Viêm họng mạn: Chronic Pharyngitis, sore throat
- Viêm mũi xoang mạn: Chronic RhinoSinusitis- CRS
BÀI TÓM TĂT
Viêm họng cấp và viêm họng mạn có nguyên nhân gây bệnh hoàn toàn khác nhau. Viêm họng mạn bao gồm tập chứng đau họng, ngứa họng, chảy dịch sau họng, đờm, ho kéo dài. Đây là một vấn đề phổ biến gây bức xúc cho người bệnh chưa được làm sáng tỏ căn nguyên và cách điều trị triệt để trong y văn. Phương pháp: Nghiên cứu lâm sàng chủ động trên 200 bệnh nhân được chẩn đoán là viêm mũi xoang mạn tính điều trị tại Clinic tai mũi họng Thủy Trần từ tháng 8 năm 2011 đến tháng 11 năm 2013.Trong tổng số 200 người có 169 bệnh nhân có triệu chứng ở họng và những triệu chứng khác; trong số 169 người này có 31 bệnh nhân - chiếm 15,5% [31/200] không có triệu chứng ở mũi, chỉ có một hoặc vài triệu chứng ở họng. Xác chẩn viêm mũi xoang dựa trên triệu chứng vùng họng, nội soi hút rửa mủ từ hệ thống mũi xoang chụp phim xoang, thử nghiệm vi sinh. Bệnh nhân đã được điều trị tại chỗ theo qui trình kỹ thuật nội soi rửa mũi xoang với Natri Clorid 0,9% và dung dịch Augmentin [ kỹ thuật Thủy Trần ]; 23/31 bệnh nhân được mổ MIST phối hợp; 9/31 điều trị thuốc chống nấm. Kết quả khỏi bệnh, hết tất cả các triệu chứng ở họng; theo rõi sau hơn 10 tháng - 2 năm. Kết luận 1/ viêm họng mạn là sản phẩm của viêm mũi xoang mạn. 2/ Có 15,5/% viêm mũi xoang mạn không có triệu chứng ở mũi chỉ có triệu chứng ở họng. Bàn luận: 1/ Những giải pháp điều trị tại niêm mạc họng truyền thống không chữa khỏi được viêm họng mạn. 2/ Thiếu triệu chứng ở mũi trong một số bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính có thể do những dị hình vùng OMC đã ngăn cản dịch viêm của các xoang trước dẫn lưu dịch viêm ra mặt trước mũi, dịch viêm chỉ chảy xuống thành sau họng qua đáy của khe giữa
ABSTRACT
CHRONIC PHAGYNGITIS IS THE CONSEQUENCE OF CHRONIC RHINOSINUSITIS
Subject: Chronic symptoms of throat pain and irritation, post nasal drainage and coughing are all uncomfortable, and yet common, problems in many patients and are also unclear subjects in the diagnosis and treatment methods in the ENT literature.
Method: Clinical research was done on 200 patients who had been diagnosed and treated for chronic rhinosinusitis-CRS [1] from August 2011 to November 2013 at the Thuy Tran Otolaryngology Clinic in Hanoi, Vietnam. Of the 200 patients, 15,5% (31 cases) were diagnosed with Chronic Rhinosinusitis of the throat without any nasal symptoms. These diagnoses occurred utilizing X-ray, fungi testing and the topical nasal endoscopic cleaning of the Thuy Tran Technique.
Twenty-three of the thirty-one cases had abnormal anatomy of the middle concha and uncinate process and were treated with the functional endoscopic sinus surgery. Nine of the thirty-one patients turned out positive with the fungi testing and were treated with anti-fungal medication.
Results: The clinical results were excellent. All patients were asymptomatic following 10-24 months of treatment.
Conclusion: Chronic pharyngitis is the consequence of CRS in 15,5% (31 cases) of the 200 patients without nasal symptoms, having only symptoms of pharyngitis.
Discussion: 1. Topical treatment of the throat wall membrane is not a satisfactory management method for chronic pharyngitis. 2. The abnormal anatomy of the OMC may be the reason for the absence of nasal symptoms in patients with chronic sinusitis where the purulant secretions drain via the throat wall.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm họng pharyngitis là bệnh cảnh có các triệu chứng đau họng, nổi hạt, đỏ, chảy dịch, có đốm xuất huyết, thể trạng nhiễm độc, nổi hạch cổ [8], tuy nhiên trong y văn chưa có định nghĩa chính xác về viêm họng cấp và viêm họng mạn tính. Từ lâu các nghiên cứu vi sinh đã rất được quan tâm và kết quả nghiên cứu đã chỉ ra các chủng vius đặc trưng của đường hô hấp, các chủng vi trùng nhóm A, nhóm B gây viêm họng đã được xác định [9,4,2]. Trên cơ sở này kháng sinh đã được coi là vũ khí chính trong điều trị viêm họng [9,4,2]. Ngoài điều trị kháng sinh người ta đã phối hợp điều trị tại niêm mạc họng như đốt họng, xông họng, cắt Amidan. Dù vậy các triệu chứng viêm họng vẫn tái phát. Vì sao vậy? Chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu lâm sàng này là để làm sáng tỏ lời giải đáp này! Là đi tìm nguồn bệnh chính mạn tính, luôn không ngừng cung cấp vi khuẩn đến niêm mạc họng.
GIỚI THIỆU
Mũi xoang và khoang họng là một hệ thống các cơ quan rỗng liền kề, lót bởi niêm mạc hô hấp, liên thông với nhau và cùng có chung hệ thống tự bảo vệ chống viêm nhiễm của vòng lympho Waldeyer [4,6]. Bệnh lý viêm nhiễm ở vùng tai mũi họng vì vậy luôn có quan hệ nhân quả đối với nhau. Những nghiên cứu vi sinh đã cho biết viêm họng gây nên bởi các các loại siêu vi trùng đặc trưng của đường hô hấp như Influenza, Adenovirus, Epstein-Barr, Herpes Simplex và sự bội nhiễm của các nhóm vi trùng Group A-Beta Hemolytic Stretococcus pyogenes, Group C,G and F streptococci, một số loại vi trùng khác và nấm Candida sp [ 9,4,2,6]. Tuy nhiên, ngay cả những tư liệu giáo khoa mới nhất đều không chỉ ra sự nhiễm khuẩn này bắt nguồn từ đâu [ 1.2,3]. Kháng sinh, Corticoid đã được coi là giải pháp chính điều trị viêm họng, kể cả các cách điều trị tại chỗ như chấm họng, đốt họng, khí dung họng và cắt Amidan đã chưa mang lại hiệu quả chữa khỏi bệnh với thể mạn tính.
CƠ SỞ KHOA HỌC
TRIỆU CHỨNG HỌNG TRONG CRS
Bn VĐQ - sinh năm 1966, khám ngày 10/3/2015
Bn TVĐ - sinh năm 1955, khám ngày 4/8/2015
Mủ chảy từ mũi xoang xuống vòm họng
Ổ nhiễm khuẩn đi từ đâu đến? Trở lại với sinh lý bệnh của viêm mũi xoang mạn tính - CRS, người ta đã thừa nhận một trong những triệu chứng của bệnh này là chảy dịch mũi sau xuống họng. Messerklinger quan sát sự chuyển động sinh lý của dịch nhày trong niêm mạc xoang còn duy trì trong xác người mới chết trong vòng 24 giờ. Ông chứng minh cơ chế sinh học quá trình đào thải dịch nhầy của niêm mạc xoang như sau: dịch nhầy tiết ra từ niêm mạc xoang luôn chuyển động về hướng các lỗ xoang tự nhiên. Dịch nhầy giống như một lớp chăn trải trên đỉnh các tế bào lông, được các tế bào lông này chuyển tải đến các lỗ xoang, rồi từ lỗ xoang ra khoang mũi, xuống họng thanh quản và được nuốt xuống dạ dầy. Messerklinger kết luận rằng: Các tế bào lông trong mỗi xoang chuyển vận theo một hướng nhất định, tạo nên sự vận chuyển ngẫu nhiên hiệu quả của dịch nhầy [1,3,7]. Mối quan hệ nhân quả này dễ được nhận ra khi bệnh cảnh CRS là điển hình, mũi xoang viêm được chữa triệt để và các triệu chứng bệnh ở họng sẽ khỏi hẳn. Vậy với những bệnh lý viêm nhiễm triệu chứng bệnh chỉ xuất hiện ở họng, thiếu vắng các triệu chứng ở mũi có thể được coi là viêm họng do mũi xoang viêm hay không? Chúng ta cần xác chẩn vì hình ảnh lâm sàng CRS này sẽ là khác với một bệnh cảnh CRS có các triệu chứng kinh điển [1]. Quan điểm này gần với Howard [5], tác giả cho rằng chẩn đoán viêm xoang rất khó, ông đã nói đến bệnh cảnh lâm sàng của CRS triệu chứng chỉ đơn độc là chảy dịch sau họng về đêm và ho. Để xác chẩn bệnh nhân được chụp phim X quang, thử test vi sinh ở niêm mạc họng và áp dụng kỹ thuật nội soi hút rửa khoang mũi họng của Trần Lệ Thủy [10] để xác chẩn CRS trên những người chỉ có triệu chứng viêm họng.
PHƯƠNG PHÁP
Chọn ngẫu nhiên 200 bệnh nhân được xác chẩn là viêm mũi xoang mạn tính đã tham gia đầy đủ chương trình điều trị đến lúc khỏi bệnh tại Clinic Thủy Trần từ tháng 8/2011 đến tháng 11/2013.
XÁC CHẨN
1/ Triệu chứng lâm sàng
Trong tổng số 200 bệnh nhân này có 169 người có triệu chứng bệnh ở họng kèm theo các triệu chứng khác ở mũi, ở tai, đau đầu. Trong đó có 31/169 chỉ ở triệu chứng bệnh ở họng không có triệu chứng ở mũi.
Bảng 1 giới thiệu sự bộc lộ triệu chứng CRS trên bệnh nhân được khảo sát. Bảng 2 là nhóm bệnh nhân chỉ có các triệu chứng bệnh xẩy ra ở họng: có 31 người, thuộc nhóm 2.
Bảng1
Triệu chứng CRS trên 200 bệnh nhân được khảo sát
|
Số bn |
Tỷ lệ % |
Nhóm 1: Số bệnh nhân CRS có đủ triệu chứng ở mũi, họng & tai & đau đầu, trong đó có 31 bệnh nhân thuộc nhóm 2 chỉ có triệu chứng ở họng
|
169 |
84,5% |
Nhóm 2: Số bệnh nhân CRS Chỉ có triệu chứng ở họng , không có triệu chứng ở mũi là 31/200
|
31 |
15,5% |
Nhóm 3: Số bệnh nhân CRS không có triệu chứng ở họng
|
31 |
15,5% |
Bảng 2
Nhóm 2: 31 bệnh nhân CRS chỉ có triệu chứng ở họng
|
|
Đờm |
Đau họng |
Ngứa họng |
Ho |
Chảy dịch |
Nuốt vướng |
Tai |
Đau đầu |
21
|
6 |
1 |
21 |
7 |
2 |
7 |
14 |
2/ Khám nội soi xác chẩn
Bệnh nhân được khám nội soi với kỹ thuật của Trần Lệ Thủy: đầu nằm ngả khỏi thành giường nội soi, hốc mũi được đặt thuốc giảm đau và phù nề, hút rửa hệ thống khoang mũi họng đưa mủ ra khỏi xoang.
3/ Ví sinh: 9/31 ca có nấm candida dương tính quệt họng soi tươi .
4/ X quang: Tất cả bệnh nhân đều được chụp phim xoang: Có hình ảnh viêm xoang trên phim
ĐIỀU TRỊ
1/Thuốc:
- Kháng sinh Augmentin 7 ngày đầu nội soi rửa mũi xoang
- Kháng sinh chống nấm trên 9 trường hợp là Sporal, Nystatin và Oralgel
2/ Nội soi rửa mũi xoang hàng ngày bởi Kỹ thuật Thủy Trần [9,10] với dung dịch Natri Clorid 0,9% và Augmentin : trong 15-17 ngày.
3/ Mổ MIST tối thiểu phối hợp: 23/31: Cắt một phần cuốn giữa và mỏm móc.
KẾT QUẢ
1/ 31 trường hợp có triệu chứng bệnh thuần túy chỉ ở họng đã được xác chẩn là có viêm mũi xoang mạn tính nhiễm khuẩn, dị ứng nhiễm khuẩn và nhiễm nấm candida: mủ đã được hút ra hàng ngày từ mũi xoang.
2/ Bệnh nhân viêm mũi xoang không có triệu chứng ở mũi chỉ có triệu chứng ở họng chiếm tỷ lệ 15,5% trên tổng số bệnh nhân viêm mũi xoang mạn : 31/200.
2/ 23/31 trường hợp có quá phát mỏm móc và cuốn giữa quá phát và xoang hơi: đã được mổ MIST tối thiểu
3/ Tất cả 31 bệnh nhân đã được chữa khỏi bệnh, hết hẳn các triệu chứng bệnh lý ở họng, sức khỏe cải thiện, da sang đẹp, mặt hết phù sưng.
4 /Không có tai biến.
5/ Bệnh nhân được theo rõi sau điều trị từ 10 tháng đến 2 năm.
KẾT LUẬN & THẢO LUẬN
Chẩn đoán viêm mũi xoang mạn tính-CRS thường là khó, dễ lầm lẫn khi triệu chứng bệnh học của xoang không bộc lộ [5,8]. Trong nghiên cứu này chúng ta đang gặp một đối tượng bệnh lý CRS như vậy, thiếu vắng các triệu chứng ở mũi xoang, chỉ bộc lộ bệnh lý như một viêm họng mạn tính. Chúng tôi nêu lên những kết luận khách quan và những vấn đề liên quan nên được bàn luận.
1/ Viêm họng mạn tính là sản phẩm của viêm mũi xoang.
2/ Có tỷ lệ 15,5 % CRS có triệu chứng lâm sàng khác với kinh điển : Chỉ có triệu chứng ở họng [1,5,9]
- Có 84,5% bệnh nhân CRS có triệu chứng lâm sàng ở họng và các triệu chứng bệnh ở nơi khác như kinh điển.
- Có 15,5% bệnh nhân CRS chỉ có triệu chứng bệnh ở mũi.
Chẩn đoán lâm sàng của CRS theo Benninger [1]
|
Triệu chứng chính |
Đau tức mặt, phù mặt, tắc mũi, chảy mũi, chảy dịch mũi sau, mất ngửi, có mủ ở mũi khi khám
|
|
Triệu chứng phụ |
Đau đầu, sốt, hơi thở hôi, mệt mỏi, đau răng, ho, đau tai
|
Được chẩn đoán là CRS khi có 2 triệu chứng chính, hoặc một triệu chứng và hai triệu chứng phụ
|
Tuy nhiên, Benninger đã nhắc đến một triệu chứng chính là dịch chảy ở mũi sau [purulence, discolored postnasal drainage]. Triệu chứng này có tính biện chứng là ta đã mặc nhiên thừa nhận hậu quả của dịch chảy xuống họng là sẽ gây nên viêm họng, dịch chảy mạn tính là gây viêm họng mạn tính và gián tiếp thừa nhận bệnh lý viêm họng mạn là do CRS [5,9].
Chẩn đoán lâm sàng của CRS theo Trần Lệ Thủy
Nghiên cứu lâm sàng trên đã cho phép giải thích được triệu chứng lâm sàng CRS trên 15,5 % bệnh nhân thiếu các triệu chứng bệnh bộc lộ ở mũi, khác với triệu chứng CRS như kinh điển [1] đã định nghĩa..
3/ Nguyên nhân nào dẫn đến hiện tượng CRS chỉ có triệu chứng lâm sàng ở họng ?
Với 15,5% CRS chỉ có triệu chứng lâm sàng ở họng trong nghiên cứu của Trần Lệ Thủy có thể được giải thích như sau: trên hốc mũi những người bệnh này đã có một khối cản cơ học ở vùng OMC. Số liệu 23/31 bệnh nhân đã được mổ MIST tối thiếu trong nghiên cứu đã là một phản ánh thực trạng bất thường giải phẫu vùng OMC đã góp phần tạo nên một bức tường cản dịch mũi xoang chảy ra mặt trước của khe giữa, khiến cho toàn bộ dịch mủ dẫn lưu của hệ thống xoang trước là trán, sàng trước và hàm đều chảy xuống họng giống như hệ thống xoang sau, gây nên hiện tượng lâm sàng trên người bệnh là không có triệu chứng ở mũi, chỉ có triệu chứng viêm họng thuần túy.
4/ Vì các lý do trên có thể kết luận những giải pháp điều trị tại niêm mạc họng trong bệnh “viêm họng mạn tính” sẽ không mang lại kết quả khỏi bệnh kể cả cắt Amidan.
5/ Kết quả của nghiên cứu này xin được đề xuất như một lời khuyến cáo về bệnh viêm mũi xoang mạn tính có một tỷ lệ 15,5 % người bệnh không bộc lộ triệu chứng ở mũi, chỉ có thuần túy triệu chứng viêm họng mạn. VIÊM HỌNG MẠN LÀ HẬU QUẢ CỦA VIÊM XOANG MẠN!
THAM KHẢO
1. Benninger MS.,: The Phathogenesis of Rhinoosinusitis, in Cumming, Otolaryngology, Mostby Elesevier.com, 5th ed., 2010, Chapter 47, pp: 703-708
2. Brain N., Carol RB., Pharyngitis in Adults, In Cumming, Otolaryngology, Mostby Elsevier.com, 5th ed., 2010, Chapter 13, pp:191-200
3. Chiu AG., Adappa ND,, Reed J., Palmer Jn.,: Frontal Sinusotomy, Atlas of Endoscopic Sinus and Skull Base Surgery, Elsevier Saunders, 2013, Chapter 11,pp: 93-108
4. George HZ., Robin TC., Pharyngitis and Adenotonsillar Disease, In Cumming, Otolaryngologgy, Mosby Year Book, second ed. 1993, Chapter 68, pp: 1180-1182
5. Howard MD.: Diagnosis and Medical Management of Recurrent and Chronic Sinusitis in Adults. In Diseases of the Sinuses, A Comprehensive Textbook of Diagnosis and Treatment, Humana Press, 1996, Chapter 9, pp:215-233
6. Margaret AK., Sorthroat in Children; Diagnosis and Management, In Bluestone-stool-kenna, Pediatric Otolaryngology, Sauders.com, 3th.ed, 1996, Chapter 51, pp: 958-964
7. Messerklinger W. Endoscopy of the Nose. Baltimore, MD: Urban and Schwarzenberg, 1978
8. Philip MS., Darrell HH. : Bacteriology, In Paparella, Otolaryngology, Sauders.com, 3th.ed.,1991,Volume 1, Chapter 24, pp: 567-573
9.Thuy TL. Ho kéo dài và viêm mũi xoang mạn, ký yếu Hội nghị Khoa Học Ngành tai Mũi Họng Toàn Quốc năm 2013, trang 347-352
10. Thủy TL. Kỹ thuật điều trị tại chỗ viêm mũi xoang mạn tính theo Thủy Trần, Nội san Ký yếu Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Ngành Tai Mũi Họng Việt Nam, Huế, 2012, Tr: 180-195.