SINH LÝ NIÊM MẠC MŨI XOANG
H.1 Các xoang trước: Hàm, trán, sàng trước
H.2 Các xoang nhìn từ bình diện bên: Trán, sàng, bướm
Các lỗ xoang tự nhiên
Được bộc lộ sau điều trị chống phù viêm
Với kỹ thuật nội soi Thủy Trần
SINH LÝ NIÊM MẠC MŨI XOANG
& CƠ CHẾ BỆNH SINH VIÊM MŨI XOANG
Trần Lê Thủy MD., Ph.D
Trần Minh Trang MD., MSc
Websites: Taimuihongthuytran.com & Earnosethroat.vn
SINH LÝ
NIÊM MẠC MŨI XOANG
Xoang là các hốc rỗng nằm lồng bên trong hộp xương sọ mặt. Có bốn cặp xoang nằm gần như đối xứng hai bên hốc mũi. Trong lòng xoang chứa đầy không khí. Thành xương được lót bởi lớp niêm mạc hợp bào đường thở tiết dịch nhầy sinh lý. Dịch nhầy này được đào thải ra hốc mũi qua các lỗ xoang tự nhiên. Hinh H1 mô phỏng các xoang hàm, sàng trước và xoang trán nhìn từ bình diện trán. Hình H2 là xoang trán, xoang sàng và xoang bướm nhìn qua mặt cắt bên: các giọt mủ xanh minh họa dịch viêm từ hệ thống xoang chảy qua sàn mũi, cửa mũi sau, vòi tai, xuống họng và thanh quản. Các hình ảnh nội soi là các lỗ xoang được bộc lộ sau quá trình điều trị giảm viêm nhiễm phù nề tích cực bởi kỹ thuật Thủy Trần.
Các xoang được lót bên trong bởi lớp niêm mạc biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển. Lớp này liên tục với niêm mạc hốc mũi và cả đường hô hấp. Biểu mô lót trong xoang mỏng hơn biểu mô lót trong hốc mũi. Gồm bốn loại tế bào chính: tế bào biểu mô trụ có lông, tế bào biểu mô trụ không có lông, tế bào đáy và tế bào hình cốc. Lớp niêm mạc không ngừng tiết ra dịch nhày sinh lý và được đào thải ra khỏi xoang vào hốc mũi đóng vai trò vệ sinh và bảo vệ hệ thống mũi xoang [1]. Hilding [2] là người đầu tiên mô tả sự vận chuyển của dịch nhày trong xoang. Proetz [3] và nhiều tác giả khác [4,5,2] đã đưa ra các công trình về cùng vấn đề này. Một nghiên cứu mang đến cuộc cách mạng kỹ thuật trong điều trị ngoại khoa mổ nội soi xoang là công trình khoa học của Meserklinger W. năm 1978 [5]. Messerklinger quan sát sự chuyển động sinh lý của dịch nhày trong niêm mạc xoang còn duy trì trong xác người mới chết trong vòng 24 giờ. Ông chứng minh cơ chế sinh học quá trình đào thải dịch nhầy của niêm mạc xoang như sau: dịch nhầy tiết ra từ niêm mạc xoang luôn chuyển động về hướng các lỗ xoang tự nhiên. Dịch nhầy giống như một lớp chăn trải trên đỉnh các tế bào lông, được các tế bào lông này chuyển tải đến các lỗ xoang, rồi từ lỗ xoang ra khoang mũi, xuống họng thanh quản và được nuốt xuống dạ dầy. Messerklinger kết luận rằng: Các tế bào lông trong mỗi xoang chuyển vận theo một hướng nhất định, tạo nên sự vận chuyển ngẫu nhiên hiệu quả của dịch nhầy. Như vậy dịch nhầy chỉ đi theo một hướng đến lỗ thông xoang mà thôi, ngay cả khi nó phải vận chuyển vòng quanh hốc xoang theo chiều của nó, chống lại lực hút của trọng trường để đến lỗ xoang tự nhiên [5]. Đây là lý do thất bại khi ta muốn tạo một lỗ thoát khác để dẫn lưu dịch xoang ra ngoài hốc mũi theo nguyên tắc vật lý. Niêm dịch trong xoang vẫn chỉ vận chuyển ra ngoài theo hướng riêng của nó qua lỗ xoang sinh lý, lỗ xoang mới tạo ra chỉ đưa vi khuẩn từ bên ngoài chui vào xoang. Tương tự như vậy với người có phức hợp lỗ xoang: hiện tượng ứ đọng dịch sẽ xẩy ra ở nơi hai bề mặt của tế bào lông tiếp xúc với nhau [5]. Hiện tượng ứ đọng này phá vỡ quy trình đào thải dịch nhầy ra ngoài là nguyên nhân gây viêm mũi xoang.
CƠ CHẾ BỆNH SINH
Viêm mũi xoang
Mũi xoang có vai trò làm ẩm làm ấm không khí khi vào cơ thể, tham dự điều chỉnh áp lực máu và khí trong mũi, tham gia quá trình thông khí của mũi, lọc không khí, góp phần tạo miễn dịch tự vệ, làm nhẹ hộp sọ, cộng hưởng giọng nói, góp phần vào sự phát triển mặt. Theo Hilding [2], lớp dịch nhầy tiết ra từ niêm mạc xoang có khả năng diệt khuẩn và chứa đựng vật chất sinh ra sự miễn dịch, chống vật lạ, và sinh ra những protein kháng khuẩn. Theo Proetz [3], lượng dịch nhầy và thanh dịch tiết ra từ mũi xoang trong 24 giờ là khoảng 1lit. Khi viêm nhiễm lớp niêm mạc này phù xũng, tăng bài tiết dịch bất thường gây tăng áp lực trong xoang, sự bít tắc dịch tạo cơ hội thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. Áp lực tăng đẩy dịch viêm tràn ra khỏi xoang, tràn đầy khoang mũi họng và cả hệ thống đường thở. Niêm mạc lót trong lòng đường thở phù viêm làm cho sự lưu thông không khí bị hạn chế, trên người bệnh xuật hiện triệu chứng thiếu ô xy ở các mức độ khác nhau. Sự phù viêm của niêm mạc trong xoang phát triển đến màng niêm mạc lót quanh lỗ xoang, làm cho khẩu kính lỗ xoang bé lại, rồi đến bít tắc. Quá trình bít kín của lỗ xoang làm cho sự thông khí giữa xoang và hốc mũi đình trệ, dịch trong xoang hoá mủ quá trình viêm xoang bắt đầu. Vì mối quan hệ liền kề và thông thương giữa các khoang trống xoang và mũi họng vòi nhĩ nên quá trình viêm này toả lan, không chỉ dừng lại ở một cơ quan. Sự bít tắc lỗ xoang không chỉ xẩy ra ở ngay lỗ xoang mà là ở cả một vùng các lỗ xoang tập kết ở khe giữa, gọi là vùng phức hợp lỗ ngách - Ostiomeatal Complex - OMC [3,4,5,6]. Vùng này chứa dịch mủ viêm thoát ra từ các xoang trán, xoang sàng trước và xoang hàm, nó có thể bị khép kín lại bởi các dị hình giải phẫu cuốn mũi giữa, của bóng sàng, mỏm móc quá phát và lệch hoặc dầy vách ngăn mũi. Messerklinger [5] đã tiên phong đưa ra khái niệm rằng thiết lập lại sự thông khí và dẫn lưu niêm dịch theo qui trình sinh lý sẽ đem đến sự thay đổi cơ bản về bệnh lý mũi xoang mà không can thiệp đến niêm mạc trong xoang. Đây là lý lẽ để Kennedy [4] đưa ra thuật ngữ “mổ nội soi chức năng xoang” - Functional Endoscopic Sinus Surgery - FESS khi can thiệp giải phóng vùng lỗ ngách này. Phát triển quan điểm này là những kỹ thuật thuật nội soi xoang - Endoscopic Sinus Surgery - ESS, Conservative Endoscopic Sinus Surgery - CESS, và phẫu thuật nội soi chức năng tối thiểu – Minimal Endoscpic Sinuus Surgery - MESS hoặc còn gọi là Minimaly Invasive Sinus Technique - MIST [8].
Tuy nhiên, những năm 2010 các nghiên cứu mới đã kết luận viêm mũi xoang mạn tính - Chronic Rhinosinusitis - CRS [6] không chỉ gây nên do bệnh lý niêm mạc mũi xoang mà còn có sự tham gia của bệnh lý viêm xương [9]. Lý do bệnh lý này đang dẫn các nhà ngoại khoa chuyển xu hướng phẫu thuật nội soi chức năng FESS quay trở lại với kỹ thuật kinh điển mở rộng – Primary Sinus Surgery [6,8,9], là tên gọi khác của phẫu thuật nội soi xoang ESS - Endoscopic Sinus Surgery [5,8].
Ý NGHĨA ỨNG DỤNG
1. Những kết quả nghiên cứu sinh lý và bệnh lý niêm mạc mũi xoang trên đây là cơ sở khoa học cung cấp cho ta những ứng dụng trong chẩn đoán các bệnh lý viêm nhiễm không đặc hiệu xẩy ra ở đường hô hấp trên (mũi xoang, họng, vòi tai, tai giữa).
2. Là cơ sở khoa học để đưa ra các giải pháp kỹ thuật trong điều trị nội và ngoại khoa hiệu quả, tôn trọng chức năng mũi xoang.
THAM KHẢO
1. Peynegre R., Rouvier P. Anatomy and Anatomical Variations of the Paranasal Sinus. In Gershwin ME and Incaudo GA. Diseases of The Sinuses A Comprehensive Textbook of Diagnosis and Treatment. Humana Press, 1996, pp: 3-32
2. Hilding AC. The Role of the Respiratory Mucosa in Health and Disease. Minn. Med. 50: 915- 919, 1967.
3. Stammberger H. Functional Endoscopic Sinus Surgery. Philadelphia: BC Decker, 1991.
4. Kennedy DW., Zinreich SJ. Endoscopic Sinus Surgery. In Text book of Paparella, Otolaryngology Head and Neck Surgery. Saunders company, Third ed., 1991, volume III, pp: 1861- 1872.
5. Messerklinger W. Endoscopy of the Nose. Baltimore, MD: Urban and Schwarzenberg, 1978.
6. Lai D., Stankiewicz JA. Primary Sinus Surgery. In Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. Mosby Elsevier ed., Fifth.ed., volume one, pp; 739- 774, 2010
7. Roithmann R., Witterick I., Cole P., Hawke M., Sinusitis in Adults,
In Diseases of the Sinuses A Comprehensivve Textbook of Diagnosis and Treatment, Humana Press, Totowa, New Jersey, 1996, pp: 513-526
8. Ruben CS., Parsons DS. The Otolaryngologic Clinics of North America, Saunders ed., Pediatric Sinusitis, 1996.
9. Palmer JN., Kennedy DW., Concepts of Endoscopic Sinus Surgery: Causes of Failure. In Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. Mosby Elsevier ed., Fifth ed., Volume One, pp: 759-796, 2010.