Tai-ve-nh_636439605177695345_HasThumb.jpg
VIÊM TAI
Untitled_636093099684830564_HasThumb.png
NỘI SOI MŨI XOANG
Nội soi trẻ em
 
 
 
   024 3556 6124
 
GIỜ LÀM VIỆC: 
Sáng: 8h - 11h; Chiều: 2h - 7h
Nghỉ: chủ nhật, ngày lễ, chiều thứ 5, chiều thứ 7
 


   thuyent12@gmail.com
 
   098 368 0276

Xuất bản

Mất chức năng vòi nhĩ trong bệnh lý viêm mũi xoang - Trần Lệ Thuỷ


MẤT CHỨC NĂNG VÒI NHĨ TRONG BỆNH LÝ VIÊM MŨI XOANG

Trần Lệ Thủy MD., Ph.D
Websites: Taimuihongthuytran.com & Earnosethroat.vn
 

Giới thiệu
Nhóm từ “Mất chức năng vòi nhĩ - Eustachian Tube Dysfunction” được thông dụng trong y văn quốc tế là chỉ trạng thái bít tắc hoặc mở bất thường của vòi nhĩ, bước khởi đầu dẫn đến viêm tai giữa và nghe kém kiểu truyền âm. Thực chất mất chức năng vòi nhĩ có thể coi là bệnh lý viêm tai giữa.
Từ năm 1563 Eustachius đã nghiên cứu giải phẫu, chức năng sinh lý vòi Eustachian, mối quan hệ giữa vòi Eustachian và viêm tai giữa. Sau này là những nhà tai học như Toynbee , Politzer, Bezol đã đi tiên phong phát triển các phép thử đánh giá chức năng vòi nhĩ giữ cân bằng thông khí giữa áp xuất khí quyển và tai giữa, tác động lên màng nhĩ và chuỗi xương nghe trong cơ chế truyền âm [1]. Muộn hơn và giữ vai trò quan trọng đến ngày nay trong chẩn đoán chức năng vòi nhĩ và bệnh lý tai giữa là Tympanometry của Liden, được cải tiến và hoàn thiện bởi Jerger [2]. Tác giả mô tả và phân loại các đỉnh Tympanogram, đã đưa ra những biểu đồ khách quan về áp lực âm trong hòm nhĩ xẩy ra khi tắc vòi, ứng dụng định bệnh viêm tai keo [Otitis Media with Effusion-OME]. Schuknecht [3], Sismanis [4] và nhiều tác giả khác đã nghiên cứu cơ chế vòi nhĩ mở do sự viêm nhiễm niêm mạc của vùng bao quanh loa vòi. Theo Siegel [5] 50% trẻ em viêm mũi xoang có phối hợp mất chứng năng vòi nhĩ và viêm tai giữa. Theo Trần Lệ Thủy là 37% [37/100 bệnh nhân] ở người lớn và trẻ trên 8 tuổi, 23 bệnh nhân trong số này được đặt ống thông khí [6]. Đây là mối quan hệ mật thiết của chuỗi tổ hợp bệnh lý viêm nhiễm: Vòi nhĩ mất chức năng – bệnh lý tai giữa và bệnh mũi xoang chúng tôi muốn giới thiệu trong bài này.
                                   
VÒI NHĨ
(EUSTACHIAN TUBE)





H1. Dòng mủ từ hệ thống xoang chảy xuống mũi sau
qua cửa vòi Eustachian





 H2. Tai phải cắt theo mặt đứng



H3. Mủ từ vòi tai trái
 
GIẢI PHẪU & SINH LÝ VÒI NHĨ


Ở người trưởng thành chiều dài của vòi khoảng từ 31 đến 38mm với phần sụn chiếm 2/3, còn lại là phần xương. Phần sụn được thu nhọn và khép hẹp lại như cái đầu gậy uốn khúc hướng xuông dưới và ra trước mở vào khoang mũi họng, với một phiến sụn mỏng lớn giữa họp với môt phiến sụn bên kích thước nhỏ hơn tạo thành một cái khe ảo. Một màng sợi dầy cân vòi họng [Salpingopharyngeal] được gắn với bờ tự do của phiến sụn giữa. Sụn được cấu trúc mặt nhẵn, hyaline với thành phần elastic đàn hồi nối phiến sụn bên với phiến sun giữa của vòi nhĩ. Màng niêm mạc biểu mô giả trụ dựa trên một lớp tổ chức đệm dầy đặc với tổ chức lympho, phát triển ở mức dộ khác nhau tùy theo lứa tuổi các cá thể, và một lớp tổ chức tuyến tiết dịch màn hầu vòi. Tổ chức limpho ở thành bên họng bao quanh miệng vòi Eustachian được Rudinger & Gerlasch [3] mô tả đầu tiên, gọi là “Gerlach’s tubal tonsil” đóng vai trò quan trọng trong bệnh lý vòi nhĩ và tai giữa. Nhiều nghiên cứu về lớp lympho dưới lớp niêm mạc loa vòi nhĩ đã chứng minh tác động viêm nhiễm vùng mũi họng gây nên sự viêm nhiễm đồng thời ở vùng loa vòi; Schuknecht gọi đây là sự gây nhiễu đã xẩy ra ở loa vòi nhĩ do viêm nhiễm mũi xoang đã tác động làm cho vòi Eustachian mở tự do cho Virus và vi khuẩn đi ngược dòng lên tai giữa [3].
 
Phần xương được nối với phần sụn ở hướng trước bên. Chỗ nối này được đánh dấu bởi một eo thắt, là vùng hẹp nhất của vòi nhĩ. Được bao bọc ở phần sau giữa và dưới bởi xương, trước bên và trên là sụn. Lỗ vào hòm nhĩ của vòi Eustachian được mở ở tường trước của hòm nhĩ ở khoảng 4mm cao hơn phần thấp nhất của sàn hòm tai giữa. Lỗ mở này có hình tam giác, đường kính 3-5mm. Phần thu hẹp ở eo vòi chỉ khoảng 2-3mm đường kính đứng và rộng từ 1 đến 1,5mm, niêm mạc phủ trên mặt trong phần xương của vòi nhĩ là biểu mô trụ với nhiều tê bào hình cốc. Dưới đó là lớp tổ chức đệm và tổ chức liên kết lỏng lẻo [7].
 
Ở trạng thái bình thường, vòi nhĩ đóng bởi tác dụng của lớp sụn và sức ép của các tổ chức bao quanh. Khi nuốt, vận động hàm, ngáp, sự co kéo của các cơ căng màn hầu khẩu cái [Tensor Veli Palatini], cơ nâng màn hầu khẩu cái [Levator Veli Palatini] và cân cơ vòi họng - [Salpingopharyngeus] đã làm cho vòi nhĩ mở, trong đó vai trò quan trọng hơn cả là cân cơ căng màn hầu khẩu cái [Tensor Veli Palatini] [H.3]. Thời gian vòi nhĩ mở diễn ra trong khoảng 3-5 phần mười của một giây. Trong chốc lát này tai giữa có áp lực âm hút không khí vào hòm tai vào các khoang tế bào khí của xương chũm và các nhóm tế bào khí khác của xương thái dương qua vòi tai. Sau đó từ các khoang trống này không khí thẩm thấu vào dòng máu [4].  Khoảng 33% người bệnh có thông bào khí của mỏm xương đá, với CT cho thấy 92% trong số này các tế bào khí mở thẳng vào phần xương của thành trước hòm nhĩ  [1]
 
 

               
H4. C
Ơ CH HOT ĐNG CÁC CÂN CƠ TI LOA VÒI NHĨ  [7]
A. Cơ trong trng thái ngh. B. Cơ đang co [Proctor, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan. In Harold F Schuknecht, Pathology of the Ear. 2nd ed, 1993, pp: 42 [7]
Hình v ca Proctor
 
Sự co của cơ căng và cơ nâng hầu khẩu cái và cơ vòi họng tác động vào phần sụn của vòi nhĩ, mở vòi nhĩ. O’Reilly [1] đã giới thiệu sự hoạt động của các cơ này mở loa vòi nhĩ với bốn phase, mô tả trên hình ảnh Video quay chậm.
 
Ở người trưởng thành vòi nhĩ nằm chếch với bình diện ngang khoảng gần 45 độ. Ở trẻ em hướng vòi nhĩ nằm trong bình diện ngang, lòng vòi nhĩ gần như song song với đáy sọ, chếch 10 độ so với mặt phằng ngang [1]. Nghiên cứu của Holborow cho thấy tư thế này khiến vòi nhĩ gần như chỉ ở trạng thái mở do tác động cân cơ màn hầu yếu [7]. Đây là yếu tố thuận lợi cho dịch từ thực quản dạ dầy trào ngược vào tai giữa qua vòi nhĩ. Mặt khác, theo sinh lý màng niêm mạc với các tế bào lông phủ trong phần trước của tai giữa và vòi nhĩ theo quy luật tự nhiên của quá trình đào thải niêm dịch có hoạt tính nhanh chóng đẩy ra khoang mũi họng những chất dịch thải từ tai giữa.
 
CHỨC NĂNG VÒI NHĨ

Cân bằng áp suất
Pressure Equalization
Ở trạng thái nghỉ phần sụn của vòi nhĩ đóng ở thành bên họng mũi. Không khí từ bên ngoài vào hòm nhĩ thay đổi áp suất, đến thời điểm áp suất giảm không sinh lý nữa thì vòi nhĩ mở để cân bằng lại. Thời gian mở này cho phép âm thanh dẫn truyền qua màng nhĩ và chuỗi xương con.
 
Bảo vệ tai giữa
Middle Ear Protection

-  Chống vi khuẩn, virus từ môi trường mũi xoang vào tai giữa qua vòi nhĩ.
-  Tránh chấn động âm quá lớn bảo vệ thính giác
 
 
Bài tiết và dẫn lưu dịch nhầy
Mucociliary Clearance and Drainage
Lót trong lòng vòi nhĩ là lớp biểu mô đường thở tương tự như lớp biểu mô lót lòng tai giữa. Sự bài tiết dịch của niêm mạc tai giữa được vận chuyển, đào thải ra vòi nhĩ theo một chương trình tự nhiên, tạo nên một màng nhầy di chuyển qua vòi nhĩ ra khoang mũi họng. Chức năng đào thải này do phần sụn vòi nhĩ đảm nhiệm, ở phần trên của vùng vòi nhĩ này niêm mạc giầu các tế bào cốc, nhẵn, thông khí.
 

 
          H5. CHỨC NĂNG VÒI NHĨ
EC: ống tai ngoài, TM: màng nhĩ, ME: tai giữa, ETlumen: ống vòi nhĩ, EP gas: luồng khí từ họng mũi vào tai giữa, TVP: cơ căng màn hầu khẩu cái.
 
Trích dẫn từ: Casselbrant & Mandel, [Adapted from Bluestone CD.Eustachian Tube Tructure Function, Role in Otitis Media- Hamiton, Ont: Bc Decker; 2005-51.]
             In Cummings Otolaryngology and Head Neck Surgery, Fifth 5, 2010
 

MẤT CHỨC NĂNG VÒI NHĨ
Eustachian Tube Dysfunction

 
 
NGUYÊN NHÂN

Trong trạng thái bình thường tai giữa chỉ hút không khí qua vòi Eustachian khi nuốt, ngáp. Nếu sự nuốt không làm mở vòi nhĩ sẽ dẫn đến hậu quả áp lực âm trong tai giữa sẽ tồn tại và tăng dần mức độ do cơ chế các khoang trống trong xương thái dương thẩm thấu khí vào dòng máu. Hậu quả của hiện tượng này kéo dài gây nên sự tăng dần áp lực âm trong tai giữa ảnh hưởng đến sự truyền âm và thải dịch bài tiết từ tai giữa ra khoang mũi họng và hình thành bệnh lý viêm tai giữa.
Sự mở tự do của vòi nhĩ có thể xẩy ra do sự nhiễm khuẩn, dị ứng đường hô hấp trên [4][5], viêm mũi xoang [3]: qua vòi nhĩ mở virus và vi khuẩn vào hòm nhĩ, gây viêm phù nề và tắc vòi nhĩ thứ phát.
Sự chít hẹp đường kính lòng vòi nhĩ có thể xẩy ra khi có sự tăng sản tổ chức liên kết dưới niêm mạc hoặc xơ sẹo do viêm nhiễm để lại, phối hợp với những viêm nhiễm mạn tính tai giữa, quá sản tổ chức lympho, sự ốm yếu của các cơ hoặc liệt cơ, khối u, dị tật màn hầu hàm ếch.
Cảm lạnh có thể gây nên tắc vòi nhĩ cấp, nhanh chóng tạo áp lực âm trong tai giữa.
Rundcrantz [7] nghiên cứu khả năng thông khí của vòi nhĩ đã kết luận rằng khối lượng khí qua vòi nhĩ sẽ giảm 1/3 mức bình thường trong khi nuốt nếu bệnh nhân ở trong tư thế nằm. Với đầu nâng từ 20-30 độ lượng khí giảm 2/3 mức bình thường. Tác giả gợi ý rằng khi ngủ nên kê gối không cao quá 20 độ so với mặt phẳng ngang.
Hầu hết trên người mắc bệnh viêm tai keo [Otitis Media with Effusion-OME] không khí không thể qua vòi nhĩ khi nuốt.
Như vậy quá trình viêm tác động từ mũi xoang sẽ diễn biến tại vòi nhĩ theo hai công đoạn: viêm nhiễm từ bên ngoài mũi xoang gây mở vòi nhĩ để vi khuẩn có đường vào tai giữa, sau đó sự viêm nhiễm thứ phát xẩy ra trong tai giữa gây tắc vòi nhĩ.
Virus, vi khuẩn, dị ứng mũi xoang tác động mở vòi nhĩ bệnh lý, tiếp sau đó là quá trình viêm gây viêm tắc vòi nhĩ và hình thành viêm tai giữa. Những dị hình cấu trúc vòi nhĩ, hàm ếch, các yếu tố môi trường, suy giảm miễn dịch của cơ thể là những điều kiện thuận lợi tham gia vào cơ chế viêm nhiễm này.
 
CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng mất chức năng vòi nhĩ do viêm nhiễm và dị ứng có đặc tính là diễn ra rất bất thường, ban đầu bộc lộ cấp tính, muộn hơn sẽ trở nên mạn tính và kín đáo, thường xuất hiện đồng thời với các triệu chứng lâm sàng khác của viêm mũi xoang. Tuy nhiên, một số trường hợp triệu chứng tắc vòi nhĩ xuất hiện đơn độc.
 
Đau tai Trong dị ứng và viêm mũi xoang cấp triệu chứng loa vòi nhĩ bị bít lấp do niêm mạc quanh vùng sụn cửa vòi nhĩ phù nề, do mủ trực tiếp che loa vòi.  Áp lực âm trong tai đã gây nên sự ép do chênh lệch với áp xuất khí quyển đè lên màng nhĩ gây đau nhói trong tai, cảm giác bức bối trong tai. Mức độ đau tăng giảm thất thường.
Ù tai Không phải tiếng ù tai theo đúng định nghĩa của bệnh ù tai [ù tai là tiếng âm tần số cao]. Bệnh nhân phàn nàn là ù tai theo cách của mình. Thực chất là cảm giác ong ong vang trong tai, lan khắp đầu.
Nghe kém kiểu truyền âm.

Triệu chứng viêm mũi xoang
  

Hình ảnh nội soi
 
Pneumatic otoscopy đánh giá trạng thái tai giữa thông qua khả năng rung động của màng tai.
Nội soi màng tai Quan sát các mốc giải phẫu của xương búa, mầu sắc độ trong sáng, độ đầy, độ rung động của màng tai. Hình ảnh màng nhĩ thể hiện hai giai đoạn chính: Một là nhẹ mới thể hiện tắc vòi nhĩ nhẹ, mất bóng sáng, giảm di động, đục, giảm độ lõm. Hai là đã bộc lộ hình ảnh viêm tai giữa tiết dịch màng tai đóng kín OME có thể có hình bóng nước, mức nước, mủ xuất hiện phía sau màng nhĩ, có thể dầy, mầu hồng, mầu xám, hoặc mầu sáp ong; mầu xanh, cũng có thể ngược lại màng nhĩ mỏng nhăn nhúm, mất chất, có thể dính vào thành trong hòm tai. Với viêm tai giữa cấp AOM màng tai xung huyết, đỏ, sưng phồng, đặc biệt mất hết các mốc giải phẫu của màng nhĩ và mấu ngắn xương búa.
 
 
H6. Hình ảnh các dạng màng nhĩ trong viêm tai giữa từ Clinic Thủy Trần.
 

Thử nghiệm đánh giá chức năng vòi nhĩ

Ích lợi lâm sàng của các test đánh giá chức năng còn bị hạn chế. Không có một sự đánh giá đồng nhất khẳng định chức năng vòi nhĩ trước phẫu thuật trên những cá thể có lỗ thủng màng tai. Hoặc khó đánh giá mức độ rủi ro của viêm tai giữa trên bệnh nhân đặt ống thông khí. Sự hạn chế này có thể do test thực hiện trong điều kiện không sinh lý [1]. Những kết quả của các test chức năng vòi đơn giản cho khả năng dự đoán thấp. Có thể xẩy ra những trường hợp bệnh nhân khi thử test cho thấy không có sự cân bằng áp suất khí tai giữa so với bên ngoài nhưng không có triệu chứng bệnh lý tai. 
 
Test chức năng vòi nhĩ có hai loại: Đo sự lưu thông của khí qua vòi nhĩ và đo tác sự hoạt động cơ mở vòi nhĩ.
Tympanometry là phép đo khách quan bổ trợ xác định dòng khí thổi sinh ra năng lượng âm qua hệ thống tai giữa và gián tiếp đo chức năng vòi nhĩ. Tympanometry có thể áp dụng đo chức năng vòi nhĩ cho trẻ nhỏ từ 6 tháng tuổi; Tympanometry có thể áp dụng phối hợp trong khi thực hiện những test chức năng vòi tai khác.
Tympanogram là biểu tượng khả năng phản hồi của năng lượng âm học của tai giữa dưới tác dụng lực qua ống tai ngoài biến đổi từ -400 đến +200 daPa [decapascals]. Đỉnh áp xuất đo được cung cấp thông tin về sự phản hồi âm qua chỉ số TW [Tympanometric width]. Khi chức năng thông khí tai giữa bình thường áp lực sẽ cân bằng giữa hai bên của màng nhĩ trên tympanogram chỉ số TW có đỉnh ở 0daPa.
TW nhỏ hơn 150 daPa = không OME [Otitis Media with Effusion]
Tw lớn hơn 350 daPa = OME
TW 150-350=có hoặc chưa có OME, sẽ được xác định bởi soi tai [9].
 

1. Politzer test
Đặt quả bóng Politzer vào một bên lỗ mũi người bệnh, bịt kín lỗ mũi bên đối diện, bệnh nhân nuốt hoặc phát âm nâng vòm khẩu cái lên cao, không khí được đẩy vào khoang mũi và vòi nhĩ.
 
2. Valsava test
Bịt kín hai lỗ mũi, mím miệng, thở ra hết sức để áp lực khí đẩy mở vòi nhĩ.
 
3. Toynbee test
Làm tương tự như Valsava nhưng người bệnh nuốt trong khi mũi bít kín. Toynbee được coi là dương tính nếu sự thay đổi áp lực tai giữa đo được bởi tympanometry trước và sau test và cả trong lúc thử test.

 

4. Bluestone test
Thực hiện Toynbee test trên bệnh nhân có màng nhĩ đóng kín theo chín bước tăng giảm áp lực của tympanometry. Test này đo khả năng vòi nhĩ giữ cân bằng áp xuất được cung cấp là dương tính và âm tính khi nuốt. Kết quả sẽ cho sự đánh giá tốt chức năng vòi nhĩ.
 
5. Sonotubometry
Đo sự mở tích cực của vòi nhĩ. Một âm thanh cường độ không đổi được đưa vào lỗ mũi trong khi một microphone đặt ở ống tai ngoài đo áp lực âm được truyền ra. Mức âm thanh được đo khi bệnh nhân nuốt. Nếu có một sự tăng áp lực âm thanh đo được trong ống tai từ 5 dB trở lên thì có thể kết luận có sự mở vòi nhĩ. Ưu điểm của phép đo này là đánh giá chức năng vòi nhĩ dưới những điều kiện sinh lý không có áp xuất cung cấp từ bên ngoài và có thể thực hiện nó với một màng nhĩ đóng kín. 

6. Tympanometry
 
TYMPANOGRAM [9]


 
 
H7.  PHÂN LOẠI TYMPANOGRAMS THEO LIDEN & JEGER [9]
 
Trích dẫn từ Kileny&Zwolan. Diagnostic Audiology. In Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery, Mosby Company ed., Fifth ed.,2010, pp: 1887-1903
 
Type A:   Chức năng tai giữa bình thường
Type Ao: Đỉnh áp xuất cao bất thường do màng nhĩ hoặc chuỗi xương con quá di động [hypermobility] gây nên bởi một màng nhĩ bị yếu hoặc sẹo hoặc chuỗi xương con bị gián cách.
Type As: Đỉnh áp xuất ở điểm 0, mặc dù giảm biên độ, đây có thể là chuỗi xương con bị cố định, có thể cố định xương bàn đạp trong bệnh otosclerose.
Type B:  Đồ thị dẹt gần như phẳng: Giai đoạn sớm trong viêm tai keo [OME].
Type C: Áp xuất tai giữa âm, đỉnh lệch bên phía áp lực âm: Vòi nhĩ mất chức năng và viêm tai keo - OME
Type D: Có một vết khía trên đỉnh áp xuất: thường có với một sẹo màng nhĩ hoặc bình thường, hoặc màng nhĩ quá di động.

 
ĐIỀU TRỊ
 
1.Thuốc chống viêm:
          -  Kháng sinh 
          -  Corticoid
          -  Kháng Hystamine tổng hợp
2. Đặt ống thông khí tai giữa.
3. Điều trị viêm mũi xoang.
          -  Nội khoa - hút rửa hệ thống xoang và lỗ vòi nhi [6]: là cách giải phóng bít tắc vòi nhĩ tích cực.
          -  Ngoại khoa - FESS, Mini FESS.
 4. Nạo VA để tránh bít tắc loa vòi nhĩ khi tổ Adenoid quá phát.
 

ỨNG DỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN

 
- Với bệnh nhân có triệu chứng viêm mũi xoang cần nội soi màng tai để phát hiện chức năng vòi nhĩ bệnh lý và tình trạng tai giữa.
Soi vòm họng phát hiện tổ chức Adenoid quá phát hoặc khối u vòm họng.
- Tất cả bệnh nhân đau tai, ù tai do mất chức năng vòi nhĩ và viêm tai giữa đều cần tìm nguyên nhân viêm mũi xoang để điều trị nguồn bệnh chính.
                                                        
ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ

Kết hợp điều trị tai giữa, vòi nhĩ, mũi xoang theo cơ chế trên. Chống trào ngược thực quản, kháng histamine tổng hợp chống dị ứng.
Nạo VA [Ở trẻ em] khi tổ chức này quá phát che lấp loa vòi nhĩ.
Đặt ống thông khí khi viêm tai giữa keo đã gây giảm thính lực.
Rửa mũi xoang hệ thống [6] hoặc chỉ định FESS hoặc Mini FESS khi cần thiết.
 
KẾT LUẬN
 
Về giải phẫu, sinh lý và bệnh lý viêm nhiễm niêm mạc tai giữa và mũi xoang là một tổ hợp gắn kết với nhau thông qua cầu nối vòi Eustachian. Ở trạng thái bình thường vòi Eustachian có chức năng tích cực. Khi bị tấn công của virus, vi khuẩn và dị ứng nó trở nên chẳng khác gì một lỗ xoang viêm thực sự, và viêm tai giữa bắt đầu.
Trong mối liên kết này nguồn gốc viêm nhiễm luôn khởi xướng từ mũi xoang và vì vậy trên tất cả bệnh nhân có triệu chứng viêm tắc vòi nhĩ hoặc đã viêm tai giữa đều phải nghĩ đến một bệnh lý CRS tiềm tàng đang ẩn phía sau.

 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
 
1/ O’Reilly RC.Anatomy and Physiology of Eustachian Tube. In Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery. Mosby Elsevier, Fifth Ed, 2010, Volume two.pp:1866-1875
2/ Jerger j. Handbook of Clinical Impedance Audiometry. New York: American electromedics Corp., 1975
3/ Schuknecht HF. Pathophysiology. In Harold F.Schuknecht Pathology of the Ear.Lea & Febiger ed.,  2nd ed, 1993, pp:77-79.
4/ Sismanis A: Assessement and Treatment of Upper Respiratory Tract Pathology. In Marcos V.Goycoolea. The Otolaryngologic Clinics of North America. Otitis Media, The Pathogenesis Approach, Saunders ed., 1991, pp:947-949.
5/ Siegel AC. Diagnosis and Medical Management of Recurrent and Chronic Sinusitis in Children. In M.Eric Gershwin and Gary A Incaudo, Diseases of the Sinusitis A Comprehensive Textbook of Diagnosis and Treatment. Hummana Press. 1996, pp:197-202.
6/ Thủy TL. Kỹ thuật điều trị tại chỗ viêm mũi xoang mạn tính theo Thủy Trần. Báo cáo tại Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Ngành tai Mũi Họng Toàn Quốc, Huế, ngày 8-9 tháng 6 năm 2012. Nội san Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Toàn Quốc, Tr, 180-185.
7/ Schuknect HF. Anatomy. In Harold F. Schuknect Pathology of the Ear. Lea & Febiger. 2nd ed , 1993, pp: 41-42
8/ Casselbrant ML., Mandel EM. Acute Otitis Media and Otitis Media with Effusion. In Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery, Mosby Elsevier, Fifth ed, 2010, pp: 1761-1777.
9/ Kileny PR., Zwolan TA. Diagnostic Audiology. In Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. Mosby Elsevier, Fifth ed., 2010, pp: 1887-1903

__________________


TÁC GIẢ BÀI VIẾT - TIẾN SĨ TRẦN LỆ THỦY

Trưởng Clinic Tai Mũi Họng Thủy Trần
Nguyên trưởng khoa tai, phó viện trưởng Viện Tai Mũi Họng Trung Ương ... chi tiết

 
__________________


Website: Taimuihongthuytran.com -  Thiết kế & xây dựng bởi Tất Thành  - Online: 42 -  Tổng truy cập:1712745